腰—硬联合麻醉在高龄老年患者股骨头置换手术中的临床应用

郭检文，兰伟香，施勇军，郭玲艳，周 佳

(1. 宜春市中医院;2. 宜春市袁州区保健院，江西 宜春 336000)

腰－硬联合麻醉是近年来在我国是一种新发展的麻醉技术，兼有蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞的双重特点，具有起效快、镇痛肌松良好，且更利于术后镇痛。但能否安全的用于高龄老年患者，只要控制好麻醉平面，术中精心管理，腰－硬联合麻醉用于高龄老年患者股骨头置换手术是安全的。现将我院2014 年以来136 例高龄老年患者股骨头置换手术麻醉情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期行股骨头置换术高龄老年患者136 例，男98 例，女38 例，年龄75 ～92 岁，ASAⅠ～Ⅳ级，心功能Ⅰ～Ⅲ级。手术为全髋置换术、股骨头置换术(单髋)。其中合并肺部疾患20 例，脑血管意外后遗症2 例，心电图有各种异常，高血压、糖尿病、冠心病、贫血、低蛋白血症等基础病症，一般为多种合并症存在，患者术前均行对应治疗、完善相关检查及稳定控制病情，使其尽可能在最好生理状态下实施手术麻醉。

1.2 麻醉方法

麻醉前常规禁食禁水，患者术前30min 肌肉注射地西泮注射液8mg、硫酸阿托品注射液0.5mg(视合发症情况是否使用)，进入手术室后先开放静脉通道接乳酸钠林格氏注射液，接上心电监护，监测血压、心电图、血氧饱和度、呼吸，面罩给氧，ASAⅢ级或心功能Ⅱ级以上行呼末二氧化碳监测(鼻式)。使用新乡市驼人医疗器械有限公司腰－硬联合穿刺包，将患者取头稍高位(头下垫一薄枕)，患肢(骨折)在上方，方法是L2 ～3 或L3 ～4 间隙穿刺硬膜外导针，负压试验证实硬膜外穿刺成功后，经该导针置入25G 笔尖样脊麻针刺破硬脊膜与蛛网膜，待脑脊液流出后注入0.75%盐酸布比卡因注射液1mL 加0.9%氯化钠注射液0.6mL 混合液共计1.6mL，混合液1 ～1.6mL (视患者情况使用多少)于10 ～15s 内注完，［1］然后退出脊麻穿刺针，再经此硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3cm，置管后退出硬膜外穿刺针，将硬膜外导管固定。患者仰卧位测麻醉平面，大约5min后按手术要求摆好手术体位，消毒铺巾手术，麻醉平面一般不超过T8—T10，手术超过2h，硬膜外导管追加0.5%罗哌卡因注射液3 ～5mL。手术麻醉过程中，通过输液羟乙基淀粉200/0.5 氯化钠注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司)或琥珀酰明胶注射液(吉林省长源药业有限公司)或当血压下降30%以上给予甲氧明注射液升高血压，心率慢于50 次/min 时用阿托品注射液增快心率，只有患者严重贫血或出血量多时输红细胞悬液。

2 结果

蛛网膜下腔注药完毕患者即感臀部及下肢发热，患者在麻醉操作完(约3min 左右)即不感患肢疼痛，肌松均能良好地满足手术需要，满意率100%。麻醉平面固定时间10 ～15min，最高麻醉平面T8。有25 例收缩压下降超过20mm Hg，其8例给甲氧明注射液2 ～6mg，其他病例血压虽降但仍在正常范围，未做处理，SpO2和鼻式呼末二氧化碳均在正常;12 例心率降低到60 次/min 以下，静脉给阿托品注射液0.2 ～0.5mg 后好转，所有麻醉手术患者均无呼吸抑制发生，无麻醉后头痛、呕吐及相关麻醉并发症发生。

3 讨论

由于人口老龄化的加剧和人们健康意识的增强，老年患者在住院病人中的比例正逐渐升高。因体内激素水平的变化和各项生理功能的减退、使老年人成为骨科疾病的好发人群。所以接受骨科手术治疗的老年患者也逐年增加。而老年患者骨科麻醉因具有一定的特殊性、对围术期麻醉管理的要求较高、麻醉医师常会面临诸多棘手难题的挑战，给麻醉处理带来困难。首先、老年患者各种退行性疾患日益增多，常合并有高血压、冠心病、糖尿病、贫血、低蛋白血症等基础病症，加之各器官功能减退，使机体的储备能力和对疼痛、失血、缺氧的耐受能力、对应激的反应性等均降低。其次、部分患者运动功能受限长期卧床，容易对造成下肢深静脉血栓形成和肺部感染等术前合并症。此外、老年患者脊柱韧带有纤维化或钙化改变、同时可能有骨质增生或椎管狭窄，椎管内麻醉时可能会面临穿刺困难或失败，其中有些患者不适合全身麻醉，麻醉方法选择困难。而在围术期，各种严重并发症和意外如术后认知功能障碍、骨水泥反应、肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死、肺部感染甚至多器官功能衰竭等时有发生、严重威胁骨科老年患者的生命安全、影响术后生存质量。当今临床普遍采用的麻醉是全身麻醉和椎管内麻醉，气管内全身麻醉是对全身情况差、心肺功能严重受损以及并存症复杂老年患者有一定的优势，增加手术的安全性，易于维持术中呼吸循环稳定，但因老年人心血管对麻醉药物反应性的改变，对麻醉药的敏感性增高，代谢降低，在麻醉诱导插管时引起心血管反应，容易出现术后苏醒延迟或呼吸恢复不满意及中枢神经功能紊乱。这是影响患者术后安全的重要因素。椎管内麻醉对下腹部、下肢的手术麻醉效果较好，而且术中可保持病人清醒，有利于术后精神神经功能恢复，但对循环功能有影响，对于阻滞平面过高或心肺功能差或血容量不足时更易发生，如处理不及时可导致严重心血管意外发生。一般认为硬膜外麻醉对呼吸循环影响小、术后恢复快、并发症少等特点，但应用于老年人起效时间短、阻滞范围容易扩大、用药量须减少、容易引起循环呼吸抑制，如采用小剂量分次注入，严密观察、精心管理，也是一种较安全的麻醉方法。老年人硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄，硬膜外麻醉阻滞不全，老年人多次硬膜外麻醉穿刺史，导致硬膜外间隙出现黏连、局麻药扩散受阻，如硬膜外导管进入椎间孔，则只能阻滞单个脊神经，出现单侧麻醉，阻滞不全的情况下使用辅助药时对循环呼吸影响大，或硬膜外间隙的局麻药弥散到蛛网膜下腔，可能出现全脊髓麻醉。

腰－硬联合麻醉兼有蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞的双重特点，既保留了蛛网膜下腔麻醉起效快、镇痛肌松良好的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高，只要麻醉平面控制在T8 以下，对血压呼吸影响小，手术时间在2h 内，基本不需追加局麻药可完成手术，从而避免了硬膜外麻醉阻滞不全，所需药量更少，也减少了局麻药的毒副作用的发生，并且术后恢复快、并发症少。由于腰－硬联合麻醉的脊麻针(25G)比传统的脊麻针细，术后患者几天都是卧床，随访无头痛、呕吐等并发症发生，这主要是蛛网膜下腔穿刺针细、刺入硬脊膜，破口为相对较小的圆点状，脑脊液外流少，蛛网膜下腔阻滞起效快、镇痛肌松良好。硬膜外阻滞可提供长时间手术麻醉，且更利于术后镇痛。［2］

综上所述，腰－硬联合麻醉应用于老年高龄患者股骨头置换手术，［3，4］既保留了蛛网膜下腔麻醉起效快、镇痛肌松良好的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高，只要麻醉平面控制在T8以下对血压呼吸影响小，术后恢复快，并发症少等特点;并且无蛛网膜下腔麻醉术后头痛、呕吐的缺点，经硬膜外导管追加局麻药可弥补蛛网膜下腔麻醉阻滞时间不够的情况，能完成长时间手术麻醉，且更利于术后镇痛，不失为一种效果确切、安全、可靠的老年高龄患者股骨头置换手术麻醉方法。

［1］刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学［M］. 北京:人民卫生出版社，1986:579.

［2］郭曲练，姚尚龙. 临床麻醉学［M］. 北京:人民卫生出版社，2011:144.

［3］井郁陌，王香梅，刘莉，等. 腰－硬联合麻醉用于高龄高危患者下肢手术的临床观察［J］. 临床麻醉学杂志，2007，(23):504.

［4］周子戎，汪春英. 腰－硬联合麻醉在80 岁以上高危老年患者骨科手术的应用［J］. 临床麻醉学杂志，2008，(24):40.