高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的临床疗效分析

张丹丹，高琴，白帆，罗芳，李芳兵

（湖北省武汉市普仁医院妇产科，武汉 430081）

临床上，子宫肌瘤患者除表现出局部压迫症状及痛经等不适表现外，还可能出现不同程度的生育功能障碍，因此对子宫肌瘤的有效治疗对改善患者的生活质量有重要意义［1-2］。目前，关于子宫肌瘤的治疗已从传统的子宫切除根治手术逐渐向保留子宫及生育功能的微创方向发展，高强度聚焦超声（HIFU）治疗是目前临床上使用最多的无创、局部治 疗 方 法［3-5］。本 研 究 对2012 年9 月 至2013 年9月我院收治的、采用HIFU 治疗的45例子宫肌瘤患者的临床资料进行整理，报告如下。

一、资料与方法

1.一般资料：选择2012年9月至2013年9月我院收治的子宫肌瘤患者45例为研究对象，所有患者均具有手术治疗指征：（1）因子宫肌瘤导致月经过多并伴有贫血；（2）粘膜下子宫肌瘤；（3）子宫肌瘤生长过快；（4）患者出现排尿、排便困难；（5）同时伴有卵巢肿瘤需要手术者。所有患者治疗前均经常规B超、宫颈细胞学检查及术后病理学检查证实为子宫肌瘤。排除标准：排除合并有心、肝、肾和造血系统、免疫系统严重疾病者。

2.治疗方法：所有患者治疗前行实验室常规检查。术前饮水使膀胱处于充盈状态，取仰卧位，采用超声外置探头对病灶的部位及情况进行初步判定，主要包括治疗范围、瘤体大小及边界回声情况等，并进行体表标记后，使超声波焦点位于治疗区，根据肌瘤距皮肤的深浅、形状、大小，选用不同的治疗参数，逐点和逐层面进行治疗。参数设置为：单点发射时间为0.1～0.2s，单点治疗次数为40～60次；治疗功率为800～1 000 W，根据患者瘤体大小及个体差异，每天治疗1次或隔天治疗1次，每次1～2min，治疗2周。嘱咐患者治疗后1、3、6、12个月定期复诊，B超监测肌瘤大小并进行相关评分。

3.观察指标：（1）子宫肌瘤体积：采用πabc／6cm3进行计算，其中abc为肌瘤的纵、横、厚径的乘积。多发性子宫肌瘤患者子宫肌瘤体积为各个肌瘤体积之和。参照之前有关文献［6］，选择在治疗前及治疗后1、3、6、12个月分别测量患者子宫肌瘤的体积大小。（2）子宫肌瘤症状及健康相关生活质量（UFS-QOL）调查问卷［7］评分：采用UFS-QOL对子宫肌瘤患者在治疗前及治疗后1、3、6、12个月的情况进行评分。UFS包括8 个方面（月经量过多、经血成块、月经期延长、月经周期不规律、下腹部不适、日间尿频、夜间尿频及乏力感）和5个选项（无、有一点、轻度、中度、重度，分别计1～5 分），总分8～40分，分数越高症状越重；QOL 涉及6 个领域（对疾病的顾虑、活动受限、精力／心情、生活失控、自我关注、性功能），每个问题对应5个选项（完全如此、常常如此、有时这样、很少这样、从未如此，分别记1～5分），得分越高表示生活质量越高。（3）外周血T 淋巴细胞亚群及NK 细胞检测：分别于治疗前、治疗后1个月采集患者晨起空腹静脉血2ml，取50μl待测抗凝全血加入绝对计数管中，分别加入10μl抗CD3＋、抗CD4＋、抗CD8＋抗体（均由北京同立海源生物科技有限公司提供），充分混匀后，室温避光保存15 min，离 心2 000r／min，5 min 后 再 加 入450μl溶血素，待红细胞完全溶解后，采用BD FACSCalibur流式细胞仪（BD Bioscience，美国）检测，检测结果以百分率（%）表示；NK 细胞活性率（%）采用乳酸脱氢酶释放法测定，试剂盒由中生北控生物科技股份有限公司提供。

4.统计学方法：采用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计学处理，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间差异采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般资料：所纳入患者年龄22～50岁，平均（35.8±7.6）岁；子宫肌瘤类型：单发肌瘤23例、双发肌瘤15例、多发肌瘤7例。

2.治疗前后子宫肌瘤体积的变化：结果显示，治疗后1个月、3个月、6个月、12个月患者子宫肌瘤的平均体积均明显小于治疗前，具有显著性差异（P＜0.05）；且治疗后6个月和治疗后12个月患者子宫肌瘤的平均体积均明显小于治疗后1个月和治疗后3个月，治疗后3个月子宫肌瘤的平均体积小于治疗后1个月，差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。本研究中，45例患者随访1年，没有复发病例。

3.治疗前后UFS-QOL评分的变化：结果显示，治 疗 后1 个 月、3 个 月、6 个 月、12 个 月 患 者 的UFS评分和QOL 评分均明显优于治疗前，具有统计学差异（P＜0.05）；且治疗后6 个月和治疗后12个月患者的UFS评分和QOL 评分均明显优于治疗后1 个月和治疗后3 个月，具有统计学差异（P＜0.05）（表2）。

4.治疗前后免疫相关指标的变化：结果显示，治疗后1个月患者的免疫相关指标CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋及NK 均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 患者治疗前后子宫肌瘤体积的变化（±s）

表1 患者治疗前后子宫肌瘤体积的变化（±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05；与治疗后1 个月比较，aP＜0.05；与治疗后3个月比较，＃P＜0.05

评估时间 例数 子宫肌瘤体积（cm3）45 23.42±10.36治疗后1个月 45 14.56±6.67＊治疗后3个月 45 8.32±4.56＊a治疗后6个月 45 5.57±3.47＊a＃治疗后12个月 45 4.68±3.06＊a＃治疗前

表2 患者治疗前后UFS评分和QOL评分比较（±s）

表2 患者治疗前后UFS评分和QOL评分比较（±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05；与治疗后1 个月比较，aP＜0.05；与治疗后3个月比较，＃P＜0.05

评估时间 例数 UFS评分（分） QOL评分（分）45 22.31±10.65 80.54±21.94治疗后1个月 45 15.21±7.17＊ 87.14±9.57＊治疗后3个月 45 11.03±6.26＊a 91.89±6.53＊a治疗后6个月 45 7.87±4.79＊a＃ 96.11±4.94＊a＃治疗后12个月 45 5.98±3.35＊a＃ 97.39±3.58＊a＃治疗前

表3 患者治疗前后免疫相关指标的变化（±s）

表3 患者治疗前后免疫相关指标的变化（±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05

评估时间 例数 CD3＋（%） CD4＋（%） CD8＋（%） CD4＋／CD8＋ NK（%）治疗前 45 52.32±5.21 32.56±3.18 26.69±4.25 1.22±0.21 12.87±3.21治疗后1个月 45 67.58±5.76＊ 44.98±3.76＊ 29.78±2.69＊ 1.51±0.56＊ 16.76±4.04＊

三、讨论

子宫肌瘤是女性生殖器官中最为常见的一种良性肿瘤，治疗原则一般是以手术切除肌瘤以减少月经量大或异常子宫出血等症状，传统方案有开腹手术切除，随着腹腔镜技术的发展，现在逐渐发展为腹腔镜下肌瘤剥除术等，但作为有创手术，这些术式均可能导致严重并发症，如术后大出血、子宫穿孔及术后宫腔感染等，还可能导致未育女性直接丧失生育能力，继而对其生活质量造成严重影响［8-10］。HIFU治疗是一种不需介质传递能量，最大限度保留子宫功能的无创局部热切除治疗方法，其治疗原理主要是利用焦点区域高能超声波产生的瞬间高温及空化效应对肿瘤细胞进行杀灭，目的是有选择性地将肿瘤组织进行凝固性坏死，坏死组织又可逐渐被吸收或瘢痕化，是目前肿瘤综合治疗的方法之一，对传统外科手术治疗进行了有效补充［11-12］。HIFU 治疗的优点在于：（1）非侵入性治疗：主要是体外操作，对体内病灶区域进行破坏，不损伤超声波所经过的组织或靶区外正常结构；（2）经济负担少：患者住院时间缩短，不需要进行输血等可能的后续处理，且治疗后患者机体恢复快，抗菌药物使用量减少，这些均有效降低了医疗费用；（3）剂量均匀分布：靶区内超声能量分布均匀，使得肿瘤可以接受相同强度的治疗；（4）靶区治疗：靶区内均为超声波的致死剂量，选择性地使靶区内组织完全毁损；（5）实时治疗：治疗时可对患者的肿瘤组织进行立体定位，对整个治疗过程进行实时监控，对脱靶情况的出现进行实时控制［13-15］。但HIFU 治疗目前也存在一些不足：（1）监测问题：发生凝固性坏死的组织在超声显像中不一定发生灰度变化，故不能客观评价每次治疗是否已达到凝固性坏死的要求；（2）皮肤损伤：由于长时间的局部照射，皮肤可能发生轻度损伤，产生一些不适；（3）治疗时间持续较长等。

本研究结果表明，HIFU 治疗后1 个月、3 个月、6个月、12个月患者子宫肌瘤平均体积均明显缩小，且治疗后6个月和治疗后12个月子宫肌瘤体积均明显小于治疗后1个月和治疗后3个月，提示随着HIFU 治疗后时间的延长，被杀伤细胞逐渐被吸收，肿瘤体积逐渐缩小，临床效果越加明显。HIFU 治疗后1个月、3个月、6个月、12个月患者的UFS-QOL评分均明显优于治疗前，进一步验证HIFU 治疗可以明显减轻子宫肌瘤患者的临床症状，提高其生活质量。T 淋巴细胞亚群形成的T 细胞网络及NK细胞在维持机体免疫系统及免疫功能的平衡中起到重要作用，有研究报道子宫肌瘤患者NK 细胞活性明显低于健康妇女［16］，提示子宫肌瘤患者机体免疫功能或多或少地受到抑制，而机体免疫功能的强弱是影响治疗效果的关键。HIFU 可通过高温效应，促使局部组织细胞合成热休克蛋白，诱发特异性细胞毒T 淋巴细胞免疫反应，激发机体免疫反应［17］。本研究中HIFU 治疗后1 个月患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋及NK 相关免疫指标均明显高于治疗前，提示HIFU 治疗可明显改善患者的免疫抑制状态，提高患者的免疫功能，从而改善患者的生活质量。

综上所述，HIFU 在治疗子宫肌瘤中，可明显缩小子宫肌瘤体积，减轻临床症状，提高患者生活质量。下一步应进行大样本量的前瞻性对照研究，对HIFU 治疗应用于子宫肌瘤患者的有效性及稳定性进行深入探讨。

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