体外受精-胚胎移植90例重度卵巢过度刺激综合征临床特点分析

吴庚香，尹太郎，王雅琴，徐望明，杨菁

（武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉 430060）

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是促排卵治疗过程中严重的医源性并发症之一，一般与控制性超排卵（COH）中使用外源性促性腺激素（Gn）刺激卵泡生长以及人绒毛膜促性腺激素（HCG）促进卵泡成熟有关［1］。OHSS主要的病理、生理变化是毛细血管通透性增加、体液大量外渗并继发一系列的改变，表现为体重增加、腹胀、胸闷、卵巢增大等，严重者可引起胸腹腔积液、肝肾功能受损、电解质紊乱，甚至形成血栓危及生命。COH 中OHSS的总体发生率约20%，重度OHSS的发生率为1%～10%，妊娠者较未妊娠者发生OHSS 的风险增加2～5 倍［2］。目前临床上对OHSS 尚缺乏安全有效的治疗措施，需以预防为主。本文回顾性分析了我院2009年至2013年的重度OHSS的临床资料，探讨重度OHSS发生的相关影响因素，为预防和治疗OHSS提供一定的指导。

一、资料与方法

1.研究资料：本院生殖医学中心2009年1 月至2013 年12月共实施体外受精-胚胎移植（IVFET）及卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植（ICSIET）助孕治疗6 444例，分析其中发生重度OHSS的90例患者的临床资料。

2.超促排卵及ET 方案：短方案从月经周期第2天开始、长方案从上个月月经周期第21天开始皮下注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）0.1mg。月经周期第5 天开始加用促性腺激素（Gn）。超长方案于月经周期第2 天开始予以GnRH-a 3.75mg肌肉注射，28d后加用Gn。

Gn用量根据患者卵巢功能情况予以150～300U／d，动态观察血清雌二醇（E2）值及卵泡发育情况，直至有2个卵泡直径≥17mm 或1个卵泡直径≥18mm，当晚肌肉注射HCG 7 000～10 000U，34～36h后，在B超引导下经阴道取卵。

取卵后行常规IVF或ICSI操作，体外培养3d，选择较好的胚胎移植，ET 过程在腹部B 超监测下进行。ET 后每日肌肉注射黄体酮80mg至ET 后12d，若血清β-hCG＞10 mU／ml者诊断为生化妊娠，继续给予黄体支持，ET 后30d行B 超检查，有妊娠囊或原始心管搏动者，确定为临床妊娠。

3.OHSS的分度及分组：OHSS 的分度参考Lainas等［3］的文献报道，重度OHSS指出现中度或明显腹水且至少伴有以下条件任两项者则可诊断：卵巢增大（最大径线＞10cm）、血细胞比容＞45%、白细胞计数＞15×109／L、胸水、呼吸困难、少尿或肝功能受损。

根据患者症状出现的时间分为早发型OHSS和晚发型OHSS：（1）早发型OHSS为取卵后9d以内（包括第9d）出现的OHSS。（2）晚发型OHSS为取卵后9d以后首次出现的OHSS［4］。若患者于采卵后9d内及9d后均出现了OHSS症状，则仍纳入早发型OHSS组统计。

4.统计学分析：应用SPSS 16.0 软件进行数据处理和统计分析，结果以（±s）或%表示。单因素分析计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.患者一般情况：根据本研究中心的情况，在6 444例助孕治疗中共有重度OHSS患者90例，重度OHSS 发 生 率 约 为1.4%。IVF 48 例，ICSI 42例，原发不育56例，继发不育34例，年龄（22～39）岁，平均（30.1±3.4）岁，不育年限（1～14）年，平均（4.7±3.1）年。早发型OHSS 58例，晚发型32例，两组间年龄、不育年限、体重指数、既往妊娠史及不育原因均无统计学差异，早发型组基础FSH 值低于晚发型组，差异具有统计学意义（P＝0.037）（表1）。

2.IVF治 疗 情 况 比 较：90 例 重 度OHSS 患 者HCG日E2平均值为（22 366.3±10 515.9）pmol／L，平均获卵（17.8±7.0）枚，平均使用Gn（20.0±10.8）支，平 均 使 用 天 数（8.1±4.3）d。早 发 型OHSS组HCG 日E2值、获 卵 数、受 精 数、IVF 比 例均高于晚发型OHSS组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而两组间优胚数、用药方案、Gn使用天数及Gn使用总量差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

3.OHSS治疗情况比较：两组患者均进行了扩容治疗，早发型OHSS组病程（16.4±10.1）d显著短于晚发型组（23.2±9.7）d（P＜0.05）。共有83例患者进行了输注白蛋白治疗，67例患者进行了腹腔穿刺，18例患者进行了胸腔穿刺（其中12例患者同时进行了胸腹腔穿刺术），而两组患者接受上述各种特殊治疗的比率无显著差异（P＞0.05）（表3）。

表1 早发型与晚发型OHSS组基本情况比较［（±s），n（%）］

表1 早发型与晚发型OHSS组基本情况比较［（±s），n（%）］

注：与早发型比较，＊P＜0.05

组 别 例数 年龄（岁） 不育年限（年） BMI（kg／m2） 基础FSH（U／L）妊娠史无有早发型 58 30.0±3.4 4.6±3.3 21.7±2.7 5.9±1.5 36（62.1） 22（37.9）晚发型 32 30.3±3.3 4.9±2.8 21.8±2.8 6.7±1.6＊ 20（62.5） 12（37.5）不育原因组 别 例数输卵管炎 子宫内膜异位症 多囊卵巢综合征 双方因素 男方因素早发型 58 23（39.7） 4（6.9） 11（19.0） 13（22.4） 7（12.1）晚发型 32 19（59.4） 2（6.3） 4（12.5） 3（9.4） 4（12.5）

表2 早发型与晚发型OHSS组IVF治疗情况比较［（±s），n（%）］

表2 早发型与晚发型OHSS组IVF治疗情况比较［（±s），n（%）］

注：与早发型比较，＊P＜0.05

组 别 例数 HCG 日E2 值（pmol／L） 获卵数（枚）授精方式IVF ICSI受精数（枚） 优胚数（枚）早发型 58 24 873.0±11 720.1 19.8±7.2 36（62.1） 22（37.9）13.1±5.5 7.0±4.1晚发型 32 17 979.8±5 952.6＊ 14.1±4.7＊ 12（37.5）＊ 20（62.5） 9.2±4.1＊ 5.9±3.9组 别 例数 Gn使用天数（d） Gn使用总量（支） 用药方案短方案 长方案 超长方案早发型 58 8.4±4.2 20.2±9.9 2（3.4） 50（86.2） 6（10.3）晚发型 32 7.4±4.5 19.6±12.4 0（0） 30（93.8） 2（6.2）

表3 早发型与晚发型组OHSS治疗情况比较［（±s），n（%）］

表3 早发型与晚发型组OHSS治疗情况比较［（±s），n（%）］

注：与早发型比较，＊P＜0.05

组 别 例数 病程（d）白蛋白治疗 腹腔穿刺 胸腔穿刺早发型 58 16.4±10.1 53（91.4） 45（77.6） 11（19.0）晚发型 32 23.2±9.7＊ 30（93.8） 22（68.8） 7（21.9）

4.妊娠结局：早发型OHSS组妊娠21例（移植25例，取消移植33例），晚发型OHSS组妊娠30例（移植30例，取消移植2 例）。其中1 例为异位妊娠，系早发型OHSS；流产11 例（流产率21.6%），其中早发型OHSS 流产7 例（占早发型妊娠33.3%），晚发型OHSS 流产4 例（占晚发型妊娠13.3%），两组间差异无统计学意义（P＝0.134）。其余39例患者妊娠至足月，均已分娩活婴。

三、讨论

OHSS是IVF 中最严重的并发症，其原因与多个卵泡发育、血清E2水平过高有关，这些因素导致血管通透性增加和血流动力学的改变，轻度仅表现为腹胀感、卵巢轻度增大，重度患者则因体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成，出现血液浓缩、肝肾功能损害、电解质紊乱，甚至血栓形成，重则危及生命［5］。Lyons等［6］首次根据OHSS发生的时间将其分为早发型OHSS和晚发型OHSS，并指出早发型OHSS与外源性HCG 的触发效应及卵巢的过度反应相关，而晚发型OHSS 可能与妊娠引起内源性HCG 的触发相关。

目前认为在辅助生殖治疗过程中出现的导致OHSS倾向的因素，包括血清E2浓度过高［7］、取卵日卵泡数过多以及使用HCG 诱导排卵与黄体支持［8］。研究认为，在IVF 周期中当E2的峰值浓度≥16 470pmol／L并伴有取卵数≥15个时，可以预测中重度OHSS的发生［9-10］。Verwoerd等［11］曾提出当取卵数≥24 个时，需停止本周期移植以防止OHSS的发生。本研究中HCG 日E2浓度平均＞21 960pmol／L，获卵数平均约为18 个，均为发生OHSS的高危因素，且早发型OHSS 组E2水平及获卵数明显高于晚发型OHSS组。本中心对E2浓度高及获卵数较多者大部分采取了全胚冷冻，以预防OHSS。本研究58例早发型OHSS患者中有33例进行了全胚冷冻，并对其中25例患者进行了胚胎移植，其中21例患者获得了妊娠，以致症状加重，病程延长，部分患者进行了胸腹腔穿刺术。晚发型OHSS常发生在HCG 注射后12～17d，与内源性HCG 增高有关，一般病程较长、症状较重。本研究晚发型OHSS组病程明显长于早发型组，但其胸腹腔穿刺率并不比早发型OHSS组高，一方面可能由于晚发型组E2水平及获卵数低于早发型组，另一方面可能由于早发型组中部分患者妊娠，加快了胸腹水产生的速度，加重了病情。因此对OHSS高危患者进行全胚冷冻的指征是否需进一步扩大还有待临床进一步观察。

由于OHSS是一种医源性疾病，且无特异性治疗方法，故重在预防。首先，在IVF 促排卵前应评估卵巢功能，制定个体化促排卵方案，基础FSH 值低者由于其卵巢功能较好，可能对促排卵药物更敏感，因此更易发生早发型OHSS，应适当减少Gn量［12］，如本研究中早发型OHSS组基础FSH 明显低于晚发型组。其次，因取卵数及E2水平能较大程度预测OHSS，故在促排卵时应结合卵泡生长情况及E2水平及时调整Gn用量。再次取卵前后应了解患者有无腹胀、恶心等OHSS早期的临床表现，及时监测红细胞压积、血清白蛋白水平、肝功能及胸腔积液等情况，对OHSS患者及高危患者行全胚冷冻，以防止妊娠引起或加重OHSS病情［8］。目前部分生殖中心甚至对所有IVF患者均实行全胚冷冻，目的即为防止由于妊娠所导致的晚发型OHSS。Delvigne等［13］研究发现OHSS可增加自然流产率的发 生。Abramov等［14］对10 年 间 重 度OHSS 者产科结局评估分析发现自然流产率为29.8%，本研究中流产率为21.6%，与文献报道相近，均提示重度OHSS 患者行新鲜胚胎移植流产率较高。近年来由于冷冻及解冻技术的发展，越来越多的研究发现全胚冷冻后首次解冻移植与新鲜胚胎移植相比有较好的临床结局［15］，包括持续妊娠率高、流产率低，考虑这可能与新鲜周期中超高雌激素水平及取卵手术操作所诱发的机体应激对子宫内膜容受性的负面影响有关。

综上所述，OHSS是IVF中超排卵周期中常见的医源性并发症，其不仅会增加接受助孕治疗患者的身体痛苦和经济上的损失，对助孕结局也有不利影响，患者基础FSH、获卵数、HCG 日E2水平可能对预测重度OHSS发生有重要作用，应综合评价进行个体化治疗。对于接受IVF 治疗的患者若获卵数较多、HCG 日血清E2水平较高者，可行全胚冷冻，以减少重度OHSS的发生，提高IVF的安全性。

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