乳管镜诊断自发性乳头溢液的临床分析——附828例

金虹豆 王世全

乳管镜诊断自发性乳头溢液的临床分析
——附828例

金虹豆 王世全

目的 探讨纤维乳管镜在自发性乳头溢液病因诊断中的效果。方法 回顾性分析行乳管镜检查的828例自发性乳头溢液患者的临床资料并结合最新的文献资料。结果 在乳头溢液疾病检查中，乳管镜的敏感性和特异性分别为96.4%（798/828）和97.1%（435/448）；乳头溢液中血性溢液发生率最高58.2%（482/828），引起乳头溢液疾病中乳管乳头状瘤发病率最高55.1%（456/828），乳腺癌发病率是7.0%（58/828），其中86.2%（50/58）的是原位癌；乳管内肿瘤疾病以血性的乳头溢液为主，发生率是67.8%（472/696）；乳管内非肿瘤性疾病中以浆液性、乳汁性、水性的乳头溢液为主，发生率90.2%（92/102）（P=0.001）。FDS的副损伤及并发症发生率7.9%，无严重并发症及死亡病例。结论 纤维乳管镜在乳头溢液疾病的诊断中敏感性、特异性均较高，而且简便易行，患者无痛苦，轻微不适感短期消失，是诊断乳头溢液病因的首选。该检查手段副损伤及并发症发生率低，且均是可以治愈且不危及生命的，熟练掌握后并发症的发生率会明显降低。血性乳头溢液在肿瘤性乳管内疾病中发生率高，可以发现早期乳腺癌。

乳管镜；乳头溢液；乳腺癌

乳头溢液是乳腺疾病除疼痛和肿块之外的三大主症之一[1]，发生率较高，乳头溢液可以由乳管乳头状瘤、乳管扩张、乳管炎症及乳管癌等疾病所引起，因其病因隐匿，常规的检查手段如乳腺钼靶X线、乳管造影、乳腺超声等敏感性低，特异性差[2]。所以该疾病的诊断和治疗给临床医生提出很大挑战，容易误诊漏诊，直到乳管镜在临床的应用，才扭转这一局面。锦州市妇婴医院在辽西地区率先引进该检查，积累了丰富的诊疗经验。本研究对本院2007年3月～2014年5月检查的828例患者的临床资料进行回顾性分析，以评价纤维乳管镜在乳头溢液疾病中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究共828例女性患者，年龄19～61岁，平均年龄39.1岁。术前乳腺超声及钼靶均未见异常，而且通过PRL（泌乳素）等检测除外乳腺外病因，并通过问诊除外药物性乳头溢液。见表1。

表1 828例乳头溢液患者资料（n）

1.2 乳管镜检查方法 FlexiScope C3 3001型纤维乳管内窥镜系统FDS（见图1）。检查时患者取平卧位，消毒，先用4☒号平头针插入溢液的乳管孔同时注入0.5%利多卡因0.2mL，麻醉成功后，按顺序用5～12号的乳孔扩张器逐步扩张乳管，然后置入乳管镜鞘及乳管镜（见图2），注入少量空气，使乳管保持扩张状态，用Flyvideo模数转换成像系统，采集图像。检查完毕后用庆大霉素与地塞米松混合液0.1～1mL，注入乳管内。乳头表面涂抹红霉素软膏，24小时内禁浴。

1.3 乳管内FDS图像的诊断标准 正常图像：乳管管壁光滑，可进至IV级乳管分支，淡红粉色或乳白色，弹性好，有光泽（见图3～7）。

图1 乳管镜系统（视野放大60倍）

图2 乳管扩张器扩张后插入乳管镜

图3 正常乳管镜下的乳镜像（放大60倍）

图4 乳管扩张症

图5 乳管炎乳管内大量絮状物

图6 乳管内乳头状瘤

乳管炎：管壁表面糜烂、粗糙，管腔内有较多白色絮状渗出物和纤维架桥结构。

乳腺导管扩张症：乳管扩张，管腔平滑，呈囊状，可看到Ⅳ～Ⅵ级导管，管壁有光泽，呈粉红色或淡黄色，毛细血管清晰可见。

乳管炎合并乳腺导管扩张则呈上述两者的表现。

乳头状瘤：可分蒂状、球状等，可单个和多个。导管内红色或红、黄、白相间的实质性占位，表面光滑，周围管壁光滑有弹性。

乳管内乳头状瘤病：小导管内或末梢导管内多发性隆起性病变呈淡黄色，可夹杂些红色，结节的表面可呈圆形，扁形等花样，较大者可闭塞乳管腔。

乳管癌：沿管腔内壁纵向伸展的灰白色不规则隆起，基底部较宽，管壁僵硬，弹性差，常伴有出血；管壁周围充血，僵硬，弹性差，易出血[3]。

1.4 FDS下定位对手术的指导作用及病理结果 大部分病例是通过术中美兰染色或探针引导完成乳腺溢液腺段切除，针对乳房较大且松弛，乳管内肿物小且散在的病例，术前FDS下放置乳管内定位针定位后再行肿瘤切除或乳腺腺段切除手术,切除标本行病理检查。

1.5 统计学方法 PASW19.0软件，计数资料用多样本间person chi-sguare检验，如果T＜5，则用连续矫正法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

图7 乳管癌

2 结果

本组828例患者研究资料显示：乳头溢液性质分为4种，血性、浆液性、乳汁性和水性，发生率分别为：58.2%（482/828）、24.3%（201/828）、6.8%（56/828）、10.7%（89/828）。血性乳头溢液发病率最高。

乳管镜下诊断结果，乳管扩张、乳管炎症、乳管扩张伴发炎症、乳管内乳头状瘤、乳管内乳头状瘤病、乳管癌和未见异常的发生率分别为3.9%（32/828）、3.6%（30/828）、4.8%（40/828）、55.1%（456/828）、22.0%（182/828）、7.0%（58/828）和3.6%（30/828）。其中乳头状瘤发病率最高，非肿瘤性疾病和肿瘤性疾病发生率分别是12.3%（102/828）和84.1%（696/828），其中乳腺癌占7%（58/828）。

≥35岁的患者发生血性、浆液性、乳汁性和水性，发生率分别为：64.9%（313/482）、38.3%（77/201）、10.7%（6/56）、19.1%（17/89）；＜35岁的患者发生血性、浆液性、乳汁性和水性，发生率分别为：35.1%（169/482）、61.7%（124/201）、89.3%（50/56）、80.9%（72/89）。≥35岁的患者的乳头溢液以血性为主，＜35岁的患者的乳头溢液以浆液性、乳汁性和水性为主，差异有统计学意义（χ2=104.623，P＜0.01）。

乳头溢液伴疼痛患者的发生率为6.2%（53/828），基本以浆液性乳头溢液为主，约60.4%（32/53），乳管内炎症性疾病也以浆液性乳头溢液为主，约55.7%（39/70）。这可能因为乳管炎症性疾病以浆液性渗出为主且易导致疼痛有关。

在肿瘤性病变中发生血性、浆液性、乳汁性和水性乳头溢液的发生率分别为：67.8%（472/696）、23.0%（160/696）、1.7%（12/696）、7.5%（52/696）；非肿瘤性病变中发生血性、浆液性、乳汁性和水性乳头溢液的发生率分别为：9.8%（10/102）、40.2%（41/102）、21.6%（22/102）、28.4%（29/102）。肿瘤性病变以血性溢液为主，非肿瘤性疾病以浆液性、乳汁性和水性溢液为主，差异有统计学意义（χ2=125.175，P＜0.01）。见表2。

表2 不同性状乳头溢液的FDS诊断

共有约448例患者于本院行手术治疗，术前FDS的诊断与术后病理相比较，诊断符合率97.1%（435/448），有13例患者诊断不符。见表3。

表3 FDS诊断与病理诊断符合情况

乳管镜术中、术后副损伤及并发症的发生率为7.4%（65/828），共计65例，包括：皮下气肿20例，过敏反应1例，乳管破裂出血2例，术后疼痛32例，局部炎症10例。见表4。

表4 副损伤及并发症的发生率

3 讨论

病理性乳头溢液一般是单侧的、自发的、持续存在的由乳腺导管溢出[4]。约占门诊就诊患者的5%，大部分的病因是良性疾病，如最常见的是乳头状瘤（40%～70%），但是也有1%～23%的患者为乳管癌，本研究显示乳头溢液最常见的病因为乳头状瘤55.1%，非肿瘤性疾病和肿瘤性疾病发生率分别是12.3%和84.1%，以肿瘤性疾病为主，本组研究中，共发现乳腺癌58例7.0%（58/828），其中原位癌50例，占恶性肿瘤的86.2%（50/58），与文献报道结果类似。

乳管镜最早于1988年被应用于临床，通过显微乳管镜可以明确病变的方向，通过乳管镜鞘的刻度可以读出病变部位距离乳头的距离，从监视器可以直观的看到乳管内管壁和管腔的情况，以及乳管内肿瘤或结节的形态，对乳头溢液的病因做出明确的诊断[5]，为病人选择适当的手术方式，避免不必要的手术[6]。本研究中单纯乳头溢液无伴随症状（疼痛）的患者占93.8%。这一类患者的超声、钼靶X线、乳管造影结果往往阴性，临床诊断比较困难，易漏诊误诊，而乳管镜的适应症往往大部分为此类患者[7]，乳管镜可以直视下早期发现病因，帮助筛查出早期乳腺癌等肿瘤性疾病，本组共58例乳腺癌患者，术前触诊及其它影像学检查均是阴性，其中50例为原位癌，被乳管镜早期诊断，从而得到早期治疗。可见，乳管镜对乳腺癌的早期发现有重要的意义。

本组828例患者研究资料显示：乳头溢液性质分为4种，血性、浆液性、乳汁性和水性，最常见的为血性乳头溢液58.2%，其次为浆液性乳头溢液24.3%，最少见的是乳汁性溢液6.8%。本组研究还发现肿瘤性病变常以血性溢液为主，非肿瘤性疾病以浆液性、乳汁性和水性溢液为主，差异有统计学意义（χ2=125.175，P＜0.01）。因为乳汁样溢液大多数是由于内分泌性原因引起，所以部分患者未行乳管镜检查，导致行乳管镜检查的乳汁样溢液最少。

≥35岁的患者的乳头溢液以血性为主，＜35岁的患者的乳头溢液以浆液性、乳汁性和水性为主，差异有统计学意义（χ2=104.623，P＜0.01），这可能与35岁以后，乳管肿瘤性疾病发病率高有关。

共有约448例患者于本院行手术治疗，术前FDS的诊断与术后病理相比较，诊断符合率97.1%（435/448）。有13例患者诊断不符，当管腔内炎症较重时，视野不清楚，管腔狭小，无法窥清病变性质及窥见狭窄远端有无占位性病变，易漏诊，尤其乳管内乳头状瘤病易发生于IV～VI级乳管，更易漏诊，本组有5例患者因为此种情况而漏诊，其中2例为乳管癌。另外由于乳管内乳头状瘤病肿物较小，术后病理不易找到，本组有5例患者术后被诊断为乳腺纤维病，考虑即为此种情况。另外3例患者均为根据镜下表现没能鉴别乳管内乳头状瘤与乳管癌的区别，乳管癌尤其是乳管原位癌，肿瘤很少突入管腔内且沿管壁生长，易导致误诊，本组3例可能为此种情况。

乳管镜术中、术后副损伤及并发症的发生率为7.4%，共计65例，其中52例发生皮下气肿及术后局部疼痛患者均未给予特殊治疗，自行恢复。1例患者麻醉后，检查过程中，突然血压下降，给予抗休克治疗后迅速恢复，考虑该患为麻醉药物过敏所致。10例局部炎症患者，给予局部抗菌素涂抹1周后均痊愈。2例乳管破裂患者均为早期开展乳管镜所致，同时术中见管腔狭窄，成角畸形，炎症重，视野不清，2例术后病理均为乳管内癌。并发症的随访期应适当延长，以观察有无长期并发症的发生，如乳管狭窄等[8]。如果检查后确定为溢液因炎症引起，还可以直接用药冲洗治疗，使这样的患者免于手术[9]。

我们认为纤维乳管镜操作简单、安全、诊断敏感性和特异性高，在自发性乳头溢液疾病的诊断中，有着不可替代的作用，同时还能有效避免如乳管造影出现的假阳性而手术给患者带来的伤害和假阴性而造成的漏诊，而且，在乳管镜辅助导丝定位下可以提高手术的准确性，缩小手术范围，尽最大可能保留正常乳腺组织。

[1] 邵志敏，沈镇宙，徐兵河．乳腺肿瘤学[M]．上海：复旦大学出版社，2013：194-198．

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Objective To evaluate the status of mammary fiberoptic ductoscopy in etiologic diagnosis for spontaneous nipple discharge.Methods Clinical data of 828 nipple discharge cases who underwent mammary ductoscopy were collected and combined review of the latest literature. Results Sensitivity and specificity of mammary fiberoptic ductoscopy are 96.4%（798/828）, 97.1%（435/448）respectively in etiologic diagnosis of nipple discharge; bloody nipple discharge was the most common sign with rate of 58.2%（482/828）.Intraductal papilloma is the most common disease in nipple discharge with the rate of 55.1%（456/828）. Breast cancer is 7.0%（58/828） and 86.2%（50/58）is carcinoma in situ within breast cancer. Bloody nipple discharge is strongly related to intraductal neoplasm disease with rate of 67.8%（472/696）; Other kinds of nipple discharge are related to intraductal non-neoplasm disease with the rate of 90.2%（92/102）（P=0.001）.The rate of side injury and complication is 7.9%, no severe complication and dead case occurred. Conclusion Mammary fiberoptic ductoscopy have great advantages in etiologic diagnosis of nipple discharge because of its superior sensitivity and specificity.It has low rate of side injury and complication and all of them are reversible. Quantity of nipple discharge is concerned with kinds of mammary duct disease.It is also helpful in detection early stage breast cancer such as carcinoma in situ.

Mammary fiberoptic ductoscopy; Nipple discharge; Breast cancer

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.003

辽宁 121000 锦州市妇婴医院 （金虹豆 王世全）