经皮肾镜钬激光碎石与双导管超声碎石的比较研究

姜山　李君贵　陈国福等

[摘要] 目的 比较经皮肾镜钬激光碎石与双导管超声碎石的疗效及安全性。 方法 回顾性分析2012年10月～2014年12月我院泌尿外科采用经皮肾镜碎石术治疗136例肾结石患者的临床资料，按碎石取石方式不同分为钬激光碎石组（A组66例）和双导管超声碎石组（B组70例），比较两组患者手术时间、失血量、术后感染发生率、Ⅰ期清石率的差异。 结果 A组手术时间为（85.36±21.52）min，术中出血量为（154.18±33.25）mL，术后感染发生率为13.64%，Ⅰ期清石率为90.91%；B组手术时间为（76.15±20.36）min，术中出血量为（85.66±27.68）mL，术后感染发生率为2.86%，Ⅰ期清石率为92.86%。两组手术时间、失血量、术后感染发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），Ⅰ期清石率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 经皮肾镜双导管超声碎石术治疗肾结石手术时间短，术后感染、出血并发症少，疗效及安全性优于经皮肾镜钬激光碎石术。

[关键词] 经皮肾镜；钬激光碎石术；Cyberwand双导管；超声碎石术

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0039-03

[Abstract] Objective To compare the efficiency and safety of percutaneous nephrolithotripsy with holmium laser and dual probe ultrasonic. Mothods The clinical data of 136 renal calculi cases from Oct 2012 to Dec 2014 in the urological department of our hospital were retrospectively reviewed， all patients were divided into the holmium laser group （group A 66 cases） and the dual probe ultrasonic group （group B 70 cases） according to the different lithotriptic methods. The differences of the operation time， the blood loss volum，the postoperative infection rate and the one-stage calculi clearance rate between the two groups were compared. Results For the group A， the operation time was （85.36±21.52）min， the blood loss volum was（154.18±33.25）mL， the postoperative infection rate was 13.64%， the one-stage calculi clearance rate was 90.91%； For the group B， the operation time was （76.15±20.36）min， the blood loss volum was （85.66±27.68）mL， the postoperative infection rate was 2.86%， the one-stage calculi clearance rate was 92.86%. There was a significant difference between the two groups in the operation time，the blood loss volum and the postoperative infection rate （P<0.05），but no significant difference in the one-stage calculi clearance rate（P>0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy with dual probe ultrasonic has the advantages of shorter operation time， less complications on postoperative infection and blood loss for the treatment of renal calculi， the efficiency and safety of percutaneous nephrolithotripsy with dual probe ultrasonic surpass that with holmium laser.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Holmium laser lithotripsy； Cyberwand dual probe； Ultrasonic lzithotripsy

肾结石是泌尿外科多发病及常见病，包括鹿角形结石、巨大肾结石、无肾积水肾结石、孤立肾结石等复杂肾结石临床亦常见，我院泌尿外科两个专业小组2012年10月～2014年12月期间共有136例肾结石患者行经皮肾镜碎石术，分别采取钬激光碎石取石术或Cyberwand双导管超声碎石清石术，本研究旨在比较两种碎石方法的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2012年10月～2014年12月期间泌尿外科收治的肾结石患者共136例，其中男75例，女61例，年龄31～72岁，结石直径>2.5 cm共104例，鹿角形结石58例，双侧巨大肾结石5例，孤立肾结石1例，重复肾重复输尿管结石1例，肾结石合并严重感染8例。术前均行泌尿系彩超和泌尿系CT三维重建检查明确诊断，术前常规行尿培养，合并感染者先行肾穿刺造瘘引流术，应用抗生素抗感染，所有患者具备手术指征，排除手术绝对禁忌证。136例患者经B超引导下建立标准F24皮肾通道成功，66例患者实施钬激光碎石取石术，70例患者实施Cyberwand双导管超声碎石清石术。

1.2 手术方法

患者全部采取插管全麻，先取截石位，经膀胱镜或输尿管镜患侧留置F6输尿管支架管，留置F18导尿管，胶布固定输尿管支架管，连接输液器注入生理盐水造成人工肾积水，改为俯卧位，常规消毒、铺单，B超引导下取11肋间或12肋下与肩胛线和腋后线之间的区域进行穿刺，B超见穿刺针进入目标肾盏，退出内芯，有尿液流出即为穿刺成功。引入导丝，退出穿刺针鞘，于穿刺点做一长约1 cm切口，使用筋膜扩张器和套叠式金属扩张器延导丝逐号扩入至F24，置入镜鞘，连接注水泵，插入镜芯，调整镜鞘深度，寻找结石。钬激光碎石后用取石钳将较大碎石块夹出体外或用生理盐水冲出较小碎石块；双导管超声碎石探针连接负压吸引装置，将粉碎至<3 mm的碎石块吸出体外。观察无残石后拔除输尿管支架管，顺行留置双J管，退出镜鞘，留置F22肾造瘘管。术后卧床3～5 d，观察有无血尿及感染发热等并发症，术后7 d拔除肾造瘘管，术后9 d拔除导尿管出院。术后45 d经膀胱镜拔除双J管，复查KUB平片评估有无结石残留，必要时行体外冲击波碎石或二期经皮肾镜手术治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、失血量、术后感染发生率、Ⅰ期清石率的差异。手术时间定义为穿刺建立通道开始时至留置肾造瘘管结束时。定义术中出血量（mL）=样本血红蛋白浓度（g/L）×冲洗液总量（L）/术前血红蛋白浓度（g/L）[1]。术后发生感染定义为体温>38.5℃，结合化验检查血常规、尿常规或尿培养阳性。Ⅰ期清除结石定义为术后复查KUB平片未发现直径大于4 mm残留结石，无需Ⅱ期手术治疗[2]。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验，两组计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

钬激光碎石组（A组）66例患者均采用单通道碎石，手术时间为（85.36±21.52）min，术中出血量为（154.18±33.25）mL，术后感染例数9例，感染率为13.64%，Ⅰ期清除结石60例，清石率为90.91%；双导管超声碎石组（B组）68例患者采用单通道碎石，2例采用双通道，手术时间（76.15±20.36）min，术中出血量为（85.66±27.68）mL，术后感染例数2例，感染率为2.86%，Ⅰ期清除结石65例，清石率为92.86%。双导管超声碎石组在手术时间、术中出血量、术后感染发生率均少于钬激光组（P<0.05），在Ⅰ期清石率方面两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

经皮肾镜碎石术最早于1976年由Fernstrom和Johansson首次报道用于治疗肾结石，此后肾结石的开放手术比例明显减少[3]。2014年蔡佳荣等[4]报道了60例微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石病例疗效及安全性明显优于60例开放手术取石病例。随着腔内泌尿外科技术的不断发展，钬激光碎石技术和双导管超声碎石技术被广泛应用于临床，为肾结石的治疗提供了良好的技术支持，尤其对于巨大肾结石如鹿角形结石等，目前经皮肾镜碎石术被认为是首选的治疗手段[5]，但不同的碎石方法疗效不同[6]。

钬激光是采用稀有元素钬同YAG水晶结合，激发产生脉冲式近红外线激光，输出波长为2100 nm，能粉碎任何成分的结石，但碎石与取石分开进行，必须花费大量的手术时间作为代价[7]。在碎石过程中，体积较大的碎石需用取石钳夹出，碎石效率较低，另外钬激光易造成肾盂肾盏黏膜出血而影响手术视野，延长手术时间。较小的碎石颗粒清除时需要用大量的冲洗液反复冲洗，延长手术时间，易引起细菌入血发生感染并发症，并且肾盂内压力高，易造成肾功能损害[8]。美国Cyberwand双导管碎石清石系统采用超声能源，内管频率21000 Hz，外管频率1000 Hz，利用双杆碎石技术将单一超声能源转化为高频超声，并与低频冲击相结合，碎石效率大幅提高[9]。同时内导管连接负压吸引，可以减少碎石过程中小碎石的移动，术后残留结石少，缩短了手术时间。负压吸引装置使肾集合系统保持低压状态，可以减少细菌入血引起感染的几率，减轻冲洗液在高压状态下造成的肾功能损害。超声能源对集合系统黏膜损伤轻，手术中出血量少，有效减少了并发症的发生[10]。

本研究结果双导管超声碎石组患者手术时间为（76.15±20.36）min，钬激光碎石组为（85.36±21.52）min，统计分析结果P<0.05，可以认为双导管超声碎石手术时间短。王海明等[11]报道经皮肾镜双导管超声碎石在手术时间方面明显短于钬激光碎石组，与本研究结果相符。双导管超声碎石组患者术中出血量（85.66±27.68）mL，统计分析结果明显低于钬激光碎石组的术中出血量（154.18±33.25）mL。结果表明，双导管超声碎石清石术不仅可快速粉碎清除结石，并且对肾脏的损伤较小，出血量少。双导管超声碎石清石术后感染发生率低于钬激光碎石组，我们认为钬激光碎石组术后感染发生率高主要与术中出血量大和手术时间长有关[12]。两组患者Ⅰ期清石率比较无显著性差异。

综上所述，经皮肾镜钬激光碎石与双导管超声碎石治疗肾结石均有效，但经皮肾镜双导管超声碎石具有手术时间短，术中出血少，术后感染发生率低的优点，可作为首选的肾结石碎石手段在临床中推广，疗效及安全性优于经皮肾镜钬激光碎石。

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（收稿日期：2015-04-30）