直肠癌根治术后复发因素及诊治分析

2015-08-07彭联明叶锋

中国现代医生 2015年21期

彭联明　叶锋

[摘要] 目的探讨直肠癌术后复发的影响因素、治疗及预防方法。方法选择330例直肠癌患者作为研究对象，分析复发例数、部位、影响因素、治疗方法及预后。结果术后随访（2.98±1.22）年，复发共50例；复发组患者年龄、切缘距肿瘤距离、未实施腹腔化疗、解剖部位腹膜返折下、浸润黏膜下层、病理恶性程度高、Dukes分期C-D期、CES-D≥16分与无复发组比较差异有统计学意义（P<0.05）。局部复发再手术治疗36例，基本达到临床根治要求者19例，1年存活34例，3年存活20例。结论直肠癌根治术后存在一定程度复发率，影响因素复杂，应针对复发因素实施相应的措施以减少复发。

[关键词] 直肠癌；术后复发；影响因素；预防

[中图分类号] R735.37 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）21-0001-03

[Abstract] Objective To explore the influencing factors and treatment and prevention methods of the postoperative recurrence after rectal cancer surgery. Methods A total of 330 patients were selected as the study subjects and the number of recurrent patients， location， influencing factors， treatment methods and prognosis were analyzed. Results After （2.98±1.22） years of follow-up visit after surgery， the disease recurred in 50 patients. The age， incisal edge to tumor distance， non-implementation of peritoneal chemotherapy， peritoneal reflex of anatomic site， infiltration of submucosa， severer pathological degree， stage C-D of Dukes staging and CES-D≥16 scores had significant differences between the recurrence group and the non-recurrence group（P<0.05）. Thirty-six patients received resurgery， of which 19 patients reached clinically radical treatment requirements， 34 patients survived 1 year and 20 patients survived 3 years. Conclusion There exists recurrence after rectal cancer surgery， of which the influencing factors are complicated. Corresponding measures aiming at the recurrence factors should be taken to reduce the recurrence.

[Key words] Rectal cancer； Postoperative recurrence； Influencing factor； Prevention

直肠癌（rectal cancer）在消化系统中发病率仅次于食道癌以及胃癌，约占大肠癌总数的60%左右[1]，虽然我国大肠癌的发病率低于西方发达国家，但是随着我国现代化程度的提高，人们的饮食及生活习惯的不断变化，致使大肠癌的发病率呈不断上升的趋势，依据现在的医疗技术和水平，直肠癌首选方法仍以手术切除为主，尽管治疗方法有了很大的进步，但总体病死率仍然很高，由于复发直接导致死亡的比率也呈上升趋势[2]。本文回顾性分析直肠癌手术患者的临床资料，探讨直肠癌术后复发的影响因素、治疗及预防方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年12月浙江省宁波市第九医院及浙江大学医学院附属第一医院诊治的行直肠癌根治术的330例患者作为研究对象，其中男170例，女160例，年龄最小38岁，最大84岁，平均（60.2±13.3）岁，患者临床表现以反复便血及黏液血便血为主，伴肛门坠胀、排通不畅、大便变细、腹泻、腹痛、贫血、消瘦、腹胀、里急后重感、腹部包块、急性肠梗等，经钡灌肠X线检查、结肠镜和病理检查诊断确诊。

1.2 方法

对330例患者进行随访，统计局部复发例数及复发部位；比较复发组（观察组）与未复发组（对照组）两组患者教育水平、年龄大小、性别构成、手术方式、肿瘤解剖部位、肿瘤浸润程度、远端肠管切缘距肿瘤距离、病理类型、Dukes分期、实施腹腔内化疗、情绪障碍（抑郁量表CES-D测评≥16分）之间的差异；观察复发直肠癌患者治疗方法及预后。

1.3 统计学处理

本研究所得数据用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料、计数资料分别应用t检验、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 直肠癌术后复发情况

对330例患者进行随访，随访时间最短1年，最长4年，平均（2.98±1.22）年，局部复发共50例，复发率为15.15%（50/330）；复发时间距手术后最短5个月，最长4年，平均（1.77±0.42）年。50例复发部位包括吻合口及周围组织32例，会阴组织10例，盆腹壁组织8例。

2.2 直肠癌术后复发相关因素分析

50例观察组患者年龄（53.3±10.0）岁、切缘距肿瘤距离（3.48±1.07）cm、实施腹腔化疗18.00%，均小于对照组的（64.2±14.3）岁、（4.54±1.25）cm、37.50%（P<0.05）；观察组解剖部位腹膜返折下占60.00%、浸润黏膜下层80.00%、病理恶性程度高60.00%、Dukes分期C-D期76.00%、CES-D≥16分28.00%，均高于对照组的28.57%、60.71%、39.29%、67.86%、16.43%（P<0.05）；两组患者文化程度、手术方式、性别构成比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 复发患者治疗及预后

50例术后复发的病例中实施再次手术切除共36例（72.00%，36/50），其中19例基本符合临床根治要求（52.78%，19/36）；10例（20.00%，10/50）进行单纯近端肠造口术、探查或部分切除；4例（8.00%，4/50）未行手术治疗。术后根据个体情况实施FOIFOX4（奥沙利铂、四氢叶酸钙、5-氟尿嘧啶）化疗42例（84.00%，42/50），盆腔会阴部放疗22例（44.00%，22/50）。门诊随访1年存活34例（68.00%，34/50），3年存活20例（40.00%，20/50）。

3 讨论

随着现代医疗技术的不断发展，人们寿命的延长，但是随之而来的是社会老龄化的比例升高，为肿瘤的发展提供了第二个高峰期。我国近20年来尤其是大城市中直肠癌发病率明显上升[3]；同时随着社会经济的发展、生活水平的改善以及生活方式的改变，由此产生的生态和生理性负效应，也相应增加了肠癌发病率，直肠癌以41～65岁期间发病率最高，其病变尚不清楚，但相关的高危因素主要有以下几点[4，5]：饮食结构改变、饮酒人群增多、粗纤维食物摄入减少等；有些疾病如家族性肠息肉病，已被公认为癌前期疾病。直肠癌临床表现有排便次数增多、腹泻和便秘、便结交替出现，粪便颜色改变，形成黏液样血便；早期症状不明显，随着病情发展，癌肿增大，往往症状和体征明显，如每天排便次数增多，腹泻和便秘、便结交替出现，粪便的直径变细，颜色改变，形成黏液样血便；严重时出现里急后重，次数增多，解便不尽感；后期出现梗阻症状，并有腹痛、腹胀、直肠疼痛等腹膜刺激症状，还可出现全身慢性消耗表现，如贫血、体重减轻、易疲劳、食欲不振、发热等。

近年来直肠癌外科治疗受到高度重视，麻醉手术及监护技术也在不断地改进，手术适应证放宽，根治切除率不断提高，尽管治疗方法有了很大的进步，但手术后总体病死率仍然较高，复发侵袭转移是患者死亡的主要原因之一，局部复发率在5%～20%左右[6]，本文对330例患者随访（2.98±1.22）年，术后局部复发共50例，复发率为15.15%，与文献报道一致。直肠癌根治术后复发是一个动态的、复杂的、多步骤的过程[7]，涉及到同质性的癌细胞之间和异质性的癌细胞与宿主细胞的黏附性以及细胞外基质的降解，影响因素多种多样[8]。本研究结果显示术后复发与下列因素有关：①年龄小。观察组患者年龄（53.3±10.0）岁小于对照组的（64.2±14.3）岁（P<0.05），与年轻患者直肠癌多为低分化、恶性程度高的腺癌，易被漏诊误诊，发现时大都属于晚期有关[9]。同时年轻患者工作、生活、精神等方面的压力较大，生活起居不规律，不良的生活习惯等危害身体健康，增加复发可能性。②解剖部位腹膜返折以下复发率越高，与腹膜返折以下的直肠无浆膜，肿瘤易累及肠壁全层向周围浸润，而骨盆狭小，难以彻底清除有关[10]。50例观察组肿瘤解剖部位腹膜返折下（60.00%）高于对照组的28.57%（P<0.05）。③浸润程度深，复发机会高。观察组患者浸润黏膜下层（80.00%）高于对照组的60.71%（P<0.05），肿瘤浸润黏膜下层或侵及临近脏器，术中的无瘤技术较难掌握，甚至在游离时导致引起瘤细胞种植，直接增加了术后复发机会[11]。④观察组患者切缘距肿瘤距离[（3.48±1.07）cm]小于对照组的（4.54±1.25）cm（P<0.05），说明远端肠管切除的长度不足也是复发的原因。⑤观察组病理恶性程度（60.00%）高于对照组的39.29%（P<0.05），易局部复发。⑥观察组Dukes分期C-D期（76.00%）高于对照组的67.86%（P<0.05），Dukes分期晚，患者因手术和麻醉打击，机体免疫力下降，加上腹腔的手术损伤及切口愈合过程中产生的生长因子促进癌细胞生长，最终导致腹腔局部区域复发和转移，同时术中彻底清除的难度越大，局部复发可能性越高[12]。⑦加温肠腔内灌注化疗，药液直接作用肿瘤局部，采用不同卧位可使化疗药物与肿瘤充分接触，在直肠壁和肠系膜血管内保持较高的浓度，对杀灭隐形转移灶可发挥作用，直肠腔内化疗全身毒性作用小，消灭肿瘤周围代谢活跃的癌细胞，使肿瘤缩小，降低肿瘤细胞活力，提高手术切除率；同时温度对化疗药物效果具有促进作用，加温能改变癌细胞膜通透性，增加药物与DNA交联，增强对癌细胞的杀伤力；抑制化疗后癌细胞DNA的修复与合成；抑制多种耐药基因的表达；降低了癌肿组织间隙液压，从而能够减少复发率及医源性播散[13]，如果未实施腹腔内化疗，手术以后复发率高，观察组患者实施腹腔化疗占18.00%低于对照组的37.50%（P<0.05）。⑦直肠癌的诊断和治疗给患者的身心健康以及家庭、经济等带来很多危害，极大影响了直肠癌患者的生活质量，直肠癌患者多伴发焦虑、抑郁等负性情绪。焦虑、抑郁等不良情绪不仅会影响患者的治疗效果，而且会影响病情和预后，抑郁情绪使机体免疫功能降低[14]，患者对某些突变的上皮细胞的清除能力减弱或丧失，研究还证实紧张的心理因素及不良情绪会抑制胃肠蠕动，导致食物残渣在肠腔停留时间延长，吸收癌物增多，复发增加。观察组CES-D≥16分占28.00%，高于对照组的16.43%（P<0.05）。

直肠癌局部复发的治疗应以延长生存时间、改善生活质量为目的[15]，放化疗等辅助治疗方法虽然能够在一定程度上缓解患者症状，但研究证实并不能显著改善患者的预后情况。外科手术切除仍是直肠癌局部复发的有效治疗手段，不过总体治疗效果仍不甚满意，很多复发肿瘤患者发现时已经失去手术治疗时机，对于能进行手术切除的患者，往往合并盆腔多器官脏器的切除，如回肠代膀胱、结肠造口术，严重影响患者的生活质量[16]。本文50例术后复发病例中实施再次手术切除共36例（72.00%），19例基本符合临床根治要求（52.78%）；术后根据个体情况实施FOIFOX4化疗及盆腔会阴部放疗，门诊随访1年存活34例（68.00%，34/50），3年存活20例（40.00%，20/50）。

综上所述，直肠癌根治术后存在一定程度的复发率，影响因素复杂，应针对复发因素实施相应的措施以减少复发：杜绝远端切缘不净是根治术基本要求，严格掌握保肛手术适应证，不能为追求保肛率而实施保肛[17]。对腹膜返折以下直肠癌若与盆壁有粘连或侧方有淋巴结转移时，应行侧方清扫，必要时可将髂内动脉静脉于膀胱上动脉分出处以下全部切除，以求较彻底的侧方淋巴结清扫[18]。常规应用蒸馏水冲洗盆腔和腹腔，以清除积血和脱落细胞，辅助术中腹腔内化疗。对伴有情绪障碍尤其是抑郁情绪的癌症患者制定适宜的个性化心理干预措施进行心理干预，通过认知干预，以相关的医学知识为基础，运用灵活多样的健康教育方法向患者介绍直肠癌根治术术后注意事项，使患者及其家属消除恐惧心理，减轻精神压力，使其正视手术所带来的外形改变，提高自尊心，使他们以积极乐观的心态面对现实，从而带来正面效应。同时应兼顾预防与治疗并重的策略，规范手术操作以及定期随访，在此基础上降低肿瘤复发率，并实现复发癌的早期诊断及治疗，延长患者生存时间，改善患者生存质量。

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