PFNAⅡ和DHS内固定治疗老年股骨转子间骨折的效果比较

白浪　郝海虎　郭志坚

[摘要] 目的 比较PFNAⅡ和DHS内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的效果。 方法 选取2010年1月～2012年3月本院收治的148例股骨转子间骨折患者作为研究对象，随机分为PFNAⅡ组和DHS组，各74例。PFNAⅡ组给予PFNAⅡ治疗，DHS组给予DHS内固定治疗。比较两组的手术中切口长度、失血量，手术时间，术后行走能力等。 结果 PFNAⅡ组的切口长度显著短于DHS组，失血量显著少于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。PFNAⅡ组的手术时间、透视时间显著长于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。PFNAⅡ组的股骨颈平均缩短距离、拐杖辅助下行走的平均时间显著短于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。PFNAⅡ组的术后4个月恢复到术前行走能力发生率显著高于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 PFNAⅡ内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折效果显著，值得临床推广应用。

[关键词] 股骨转子间骨折；PFNAⅡ；DHS；内固定

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0040-04

[Abstract] Objective To compare the effect of proximal femoral nail antirotation Ⅱ （PFNA Ⅱ） and dynamic hip screws （DHS） internal fixation in the treatment of senile unstable intertrochanteric fracture. Methods 148 patients with intertrochanteric fracture from January 2010 to March 2012 in our hospital were selected and randomly divided into the PFNA Ⅱ group and the DHS group，74 cases in each group.The PFNA Ⅱ group was given PFNA Ⅱ，the DHS group was given DHS.The length of incision，volume of blood loss during surgery，surgical time，postoperative walking capability in two groups was compared. Results The length of incision in the PFNA Ⅱ group was shorter than that in the DHS group，the volume of blood loss during surgery in the PFNA Ⅱ group was less than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）.The time of surgery and fluoroscopy in the PFNA Ⅱ group was longer than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）.The average shortening distance and the average time of the walking in the PFNA Ⅱ group was shorter than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）.The incidence rate of the ability to walk before surgery in the PFNA Ⅱ group was higher than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The application effect of PFNA Ⅱ internal fixation in the treatment of senile intertrochanteric fracture is significant，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail antirotation Ⅱ；Dynamic hip screws；Internal fixation

股骨转子间骨折是最常见的骨折类型，其发生率随着老龄化的到来而逐年上升[1]。在不稳定型股骨转子间骨折的手术治疗过程中，可能会出现骨折难以固定及诸多并发症等问题[2]。以往临床上常常采用动力髋螺钉（dynamic hip screws，DHS）内固定来治疗不稳定型股骨转子间骨折，其并被认为是股骨转子间骨折加压固定的标准[3-5]，此方法虽然治疗效果不错，但是作为髓外固定方式，其治疗不稳定型股骨转子间骨折的并发症较多[6]。近年来采用髓内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折越来越受到欢迎[7]。过去欧美国家医师常常采用髓内固定（包括PFNA和Gamma钉）治疗股骨转子间骨折，而亚洲医师却较少应用，这是因为PFNA当初是根据西方人骨骼而设计，其直径较大，而亚洲人的股骨却比较小[8]。辛迪思公司针对中国人的股骨解剖结构设计出了解剖型髓内钉（proximal femoral nail antirotation Ⅱ，PFNAⅡ），可通过股骨颈内一个锁定内植物而达到最佳的抗旋转和稳定支撑，现已广泛应用于股骨转子间骨折的治疗中。本研究旨在比较PFNAⅡ和DHS治疗老年股骨转子间骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2012年3月本院骨科收治的148例股骨转子间骨折患者作为研究对象，随机分为PFNAⅡ组和DHS组，各74例。在本研究开始之前，PFNAⅡ在本科已应用近1年，医师已经非常熟练地掌握了此项技术。本研究中，纳入的病例排除了转子下骨折、多发性骨折、开放性骨折及病理性骨折。入选患者中，男性70例，女性78例；年龄为60～92岁，平均（76.6±13.7）岁。根据改良Evans分型，DHS组中ⅡB型38例，Ⅲ型36例；PFNAⅡ组ⅡB型35例，Ⅲ型39例。本研究通过本院伦理委员会通过，并且所有患者提供了书面同意书，所有资料均来源于临床及放射记录。

1.2 方法

所有患者入院后均立即常规应用低分子肝素钠预防深静脉血栓，使用7～12 d；术前2 h预防性使用抗生素，预防性使用抗生素的时间为1～3 d；注射用帕瑞昔布40 mg肌内注射以镇痛（术前、术后各1次）。术后第1天鼓励患者行下肢肌肉锻炼，根据患者骨折及固定情况，决定患者的负重时间。

PFNAⅡ组给予PFNAⅡ治疗，所有手术由3位专家之一去实施，麻醉方式为全身麻醉。患者置于牵引床，仰卧位，所有手术都在C型臂X线机透视下进行闭合复位，若复位失败则行有限切开，自股骨大转子顶端上方做长约3～6 cm的纵行切口，逐层切开，手指触摸定位大转子，选定股骨大转子顶点前1/3与后2/3交界点为进针点，开口后置入导针，选择合适的髓内钉沿导针手动插入髓腔，尽量避免暴力或使用锤子，以免发生骨折；在瞄准器导向下将螺旋刀片导针自转子下钻入股骨头颈，在透视下调整导针位置，使其在正位位于股骨颈中线偏下，侧位位于股骨颈正中，深度为关节面下5～10 mm；测量螺旋刀片长度，选用长度合适的螺旋刀片，于股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片至股骨头颈内，透视满意后锁定刀片；在定位器引导下置入1枚远端静态锁定钉进行固定，近端拧入尾帽，髓钉长度为200～400 mm，直径为10～11 mm。所有患者无负压引流及植骨。DHS组给予DHS内固定治疗，全身麻醉后置于牵引床，透视下复位满意后，取髋外侧入路，沿大粗隆做纵行切口，充分暴露股骨外侧皮质，于大转子下2 cm处钻孔，经股骨颈向股骨头方向打入导针，在C型臂透视下确保导针正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中央。测深后，选用合适的鹅头钉置入股骨颈，安装套筒钢板并固定，旋入尾帽，术后负压引流。

1.3 观察指标

所有患者于术后当天、1个月和4个月行体格检查及患髋正侧位X光片检查，评估内固定位置、骨折复位及骨折愈合情况。骨折愈合标准：放射学正侧位片显示至少有3/4的桥接骨痂出现，负重时髋部周围无疼痛感[9-10]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标及住院天数的比较

PFNAⅡ组的切口长度显著短于DHS组，失血量显著少于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。PFNAⅡ组的手术时间、透视时间显著长于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组术后并发症及术后检测指标的比较

术后4个月，148例中有3例术后不久死亡，5例在随访前死亡，16例因身体过于虚弱无法完成最后的随访，5例因为手术失败而进行了翻修手术，从而未能纳入，因此最后对119例患者进行了功能分析。所有患者骨折均愈合，未发生剪切效应，运动功能未受到影响，均无肺栓塞发生。两组的平均愈合时间、股骨干平均缩短距离、翻修术发生率、与对侧比颈干角大于5°发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PFNAⅡ组的股骨颈平均缩短距离、拐杖辅助下行走的平均时间显著短于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。PFNAⅡ组的术后4个月恢复到术前行走能力发生率显著高于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

本研究探讨了DHS与PFNAⅡ内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的效果，其治疗目的都是去维持股骨转子间骨折的复位并提供稳定的固定，从而促进患者功能的康复。以往临床上常常采用DHS来治疗不稳定型股骨转子间骨折，并被认为是股骨转子间骨折加压固定的标准[3-5]，虽然治疗效果不错，但并发症发生率较高[6]。近年来，采用髓内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折越来越受到欢迎[7]。

PFNA由国际内固定研究学会设计研发，是新改进的PFN系统，但是在具体设计上有所创新，其固定更有效、操作更简单。PFNA带有螺旋刀片，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用；刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径（4.5～9.0 mm），确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，因此也非常适用于骨质疏松患者[11-13]。与拉力螺钉相比，螺旋刀片可以显著提高抗切出能力[11]。此外，Strauss等[12]的研究结果显示，螺旋刀片的生物力学明显优于动力髋螺钉。螺旋刀片具有稳定固定、抗旋转、抗塌陷能力，通过其快速的微创技术能够达到良好的固定，可以使患者早期进行完全负重行走[14-15]。由于PFNA主钉对股骨外侧壁有冲击作用，会导致外侧壁骨裂或骨折[14-16]，因此辛迪思公司将PFNA进行了改进设计，设计出了适合亚洲人的Ⅱ型PFNA，即PFNAⅡ，从而降低了插入过程中的并发症发生率[16]。

本研究中，PFNAⅡ组术后4个月有40%的患者恢复到术前行走状态，而DHS组仅为18.64%。Pajarinen等[17]的研究显示，采用DHS内固定对骨折端进行加压会导致股骨颈缩短，而正是这牢固的加压影响了髋部的生物力学，进而阻碍了行走能力的恢复。本研究结果显示，两组的平均愈合时间比较，差异无统计学意义，提示缺乏加压的PFNAⅡ组并没有影响到骨折的愈合；与PFNAⅡ组比较，DHS组借助拐杖行走的平均时间明显较长，这与Xu等[14]的研究结果一致，出现这种结果可能与术后并发症有关，比如疼痛、肌肉功能障碍、内科并发症等影响了功能的恢复；PFNA组的手术时间和C臂透视时间明显较长，这可能与术者掌握此手术的技巧有一定关系；PFNAⅡ组有2例内固定失败，DHS组有3例内固定失败，均因复位较差引起。PFNAⅡ治疗属于微创治疗，大转子顶点进针对臀中肌的损伤非常小，但DHS需要的切口长度非常长，软组织损伤较重，因此DHS组的失血量是明显多于PFNAⅡ组，正是这些因素延缓了DHS组行走功能的恢复。

在本研究中，有29例未能参加最后的随访，部分为死亡，部分因体质过度虚弱而未能参加，部分则进行了翻修术。

综上所述，PFNAⅡ内固定治疗老年股骨转子间骨折效果显著，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-12-08 本文编辑：祁海文）