协同护理模式对维持性血液透析患者依从性和生活质量的影响

熊玉婉 阮晓枫 张竞葳 赖少琼 江 胜 王春兰

熊玉婉:女，本科，主管护师

近年来，终末期肾病发病率呈现逐年增高趋势，而维持性血液透析是治疗终末期肾病的主要治疗手段，因此，维持性透析患者的人数也每年递增［1］。据相关文献报道［2］，维持性血液透析患者的治疗依从性较低，生活质量较差，导致病死率较高，因此，提高患者的治疗依从性和生活质量成为延长患者生存时间的关键。协同护理模式［3］(collaboration care model，CCM)是在Orem 自理理论基础上提出的，它建立在责任制护士基础上，充分发挥了患者的自我护理能力，家属的主动参与能力，是一种集责任护士-患者-家属为一体的整体、协作式护理干预方式。本文旨在以CMM 理论框架为基础，构建适合维持性血液透析患者的护理干预方式，以最大限度地提高患者的治疗依从性和生活质量。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012年10月～2013年12月在我院血液透析中心维持性透析患者58 例为研究对象，男27 例，女31例。年龄18～64 岁，平均(50．10 ±6．30)岁。纳入标准:(1)所有患者年龄均≥18 岁。(2)血液透析时间均在3 个月以上，且每周2～3 次。(3)具有中学以上文化知识水平，能读懂并同意接受调查问卷。(4)无急性病和精神性疾病。随机将患者等分为观察组和对照组，两组患者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 所有患者入院后对其发放调查问卷，评估患者的依从性和生活质量。对照组患者给予常规护理措施，主要内容包括心理护理、透析过程的护理、并发症护理、营养指导、用药指导等。观察组则在常规护理的基础上，给予CCM 干预。其实施步骤包括评估患者、制订CCM 干预方案、知识指导、技能培训和效果评价。具体内容如下:

1．2．1 对患者进行全面评估并制订CCM 干预方案 责任护士要态度和蔼、语言亲切，主动与患者进行交谈，了解患者的病情，并给予信念支持，消除患者的病情恐惧感。交谈过程中，要做好对患者疾病知识需求、自我护理能力和心理状况知识的收集评估工作。同时，向患者和家属讲解CCM 的护理方法和重要性，引导患者和家属共同参与CCM 护理计划，提升患者自我管理能力和家属照顾能力。在全面评估后，由责任护士、患者、家属三方共同完成CCM 干预方案的制订。

1．2．2 患者和家属知识指导 通过向患者和家属发放健康教育手册、视频讲座光盘等，向患者传授血液透析的基础知识、主要不良反应及应对措施、饮食控制的重要性、过量水分摄入的危害等知识;帮助患者理解医师制订的治疗方案，让其明白规律透析的重要性;指导患者严格遵守服药时间、服药剂量和服药方法，禁止服用对肾脏有损害的药物;指导患者认识各类化验结果(如尿常规、肾功能、心电图等);告知患者血液透析会造成体内氨基酸、维生素和微量元素的流失，同时向患者发放食物营养表，让患者选择食用高蛋白质以及富含维生素和微量元素的食物，并让患者和家属养成每天记录饮食的习惯;指导患者建立起良好的生活卫生习惯，鼓励患者进行适当的运动，提高身体免疫力。

1．2．3 患者和家属技能培训 教会患者和家属正确测量腹围、体重和记录尿量/进出量以及生命体征(脉搏、呼吸、血压以及体温等)的方法;现场模拟培训患者及家属内瘘穿刺处的护理、培训患者和家属检查内瘘有无颤音或血管杂音的技巧，以判断内瘘是否通畅，禁止内瘘侧手臂提重物、受压、测血压、输液以及输血等;向患者和家属模拟演示透析结束后压迫带的松解方法(15～20 min 后稍松-1 h 后再松-2 h 后如果不出血完全松开)，在松解过程中如果一旦发生出血立即采用压迫血管方式止血。

1．2．4 其他指导措施 指导协调家属对患者的监督辅助作用以及患者自我护理管理工作，充分发挥CCM 护理干预措施的优势;做好患者和家属的心理指导工作，树立患者和家属面对疾病的信念，提高患者治疗依从性;定期召开“病友会”，邀请血液透析时间较长、日常生活中自我护理能力较强的患者，或聘请专家进行专题讲解和讨论，以增强患者战胜疾病的信心，提高患者的自我护理管理能力。

1．3 评价指标 3 个月后从依从性、生活质量2 个方面对患者进行问卷调查，具体评价内容如下:(1)依从性。治疗依从性评价指标自行设计，包括饮食依从性、液体摄入依从性、透析治疗的依从性、用药依从性4 项指标。其中，饮食依从性以患者3个月后血钾水平＞5．5 mmol/L，血磷水平＞2．0 mmol/L作为不依从依据;液体摄入依从性按照透析间期体重增加相对值(即透析间期体重增加值与干体重的比值)以＞5．7%作为不依从标准;透析治疗依从性以透析期间，有违背医嘱作为不依从依据;用药依从性以是否遵从医嘱服药、是否忘记服药、是否擅自增减药量为依据。(2)生活质量。应用简明健康调查表(SF-36)对患者的生活质量进行测定。该表共包括8 个维度，36 个条目，其中8 个维度为生理机能、生理健康问题导致的角色受限、躯体疼痛、总体健康状况、生命活力，社会功能、情感问题导致的角色受限和精神健康。各个维度的得分在0～100 分之间，得分越高代表生活质量越高。

1．4 统计学处理 采用SPSS 19．0 软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0．05。

2 结 果

2．1 3 个月后两组患者依从性比较(表1)

表1 3 个月后两组患者依从性比较 例(%)

2．2 两组患者的生活质量评分比较(表2)

表2 两组患者的生活质量评分比较(分，±s)

表2 两组患者的生活质量评分比较(分，±s)

注:两组患者实施前后生理机能、生理健康角色受限、躯体疼痛、总体健康状况、生命活力、社会功能、情感角色受限、精神健康比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异有统计学意义，P＜0．05

组别 例数 生理机能实施前 3 个月后生理健康角色受限实施前 3 个月后躯体疼痛实施前 3 个月后总体健康状况实施前 3 个月后±12．11对照组 29 67．30 ±7．29 69．72 ±8．30 32．92 ±8．39 36．92 ±8．19 49．08 ±6．92 53．30 ±6．89 47．98 ±11．56 51．69 ±9．36组别 例数 生命活力实施前 3 个月后观察组 29 67．76 ±6．32 83．96 ±7．83 32．64 ±6．31 52．38 ±7．12 49．34 ±6．21 68．90 ±7．38 47．34 ±13．31 65．87社会功能实施前 3 个月后情感角色受限实施前 3 个月后精神健康实施前 3 个月后9．52对照组 29 50．71 ±8．01 52．94 ±7．02 51．23 ±9．67 55．64 ±9．01 49．90 ±8．31 50．74 ±7．95 63．90 ±7．32 65．17 ±观察组 29 50．32 ±9．07 68．19 ±8．46 51．07 ±9．21 69．28 ±8．05 49．32 ±8．09 66．98 ±5．90 63．22 ±9．42 86．18 ±8．27

3 讨 论

随着血液透析技术的发展和完善，血液透析的重点也开始转向提高患者的生活质量，但是现实社会中，大部分维持性血液透析患者由于长期病休在家、社会角色转变、经济负担繁重、长期服用药物等各种原因导致患者情绪低落，消极对待治疗，进而造成患者依从性差，病情加重，生活质量远低于常人。有学者研究表明［2］，提升维持性血液透析患者依从性对于延长患者生命时间，提升患者的生活质量具有重要的意义。但是，依据相关文献统计，维持性透析患者中不依从现象的发生率高达48．9%，这种现象的普遍存在严重影响到了患者的治疗效果［4-5］。因此，探讨如何提高患者的依从性和生活质量就成为维持性护理工作中的重中之重。

CCM 模式是一种全新的护理理念，它建立在责任制护理的基础上，充分发挥了患者的自我护理管理能力，并最大限度地鼓励家属参与到患者的健康护理工作中。该模式彻底改变了传统的“灌输式教育方式”和“单向护理模式”，将护士的传统角色转变为教育者、信息支持者和协调者，并吸纳了患者和家属的参与，从而将护士、家属、患者三方协调起来形成一个强大的护理支持体系，充分体现了护理的灵活性和创新性，有利于提高患者的依从性和生活质量［5-6］。在本研究中，3 个月后两组患者在依从性上差异有统计学意义(P＜0．05)，两组患者生活质量各项指标进行统计分析发现，差异有统计学意义(P＜0．05)，说明CCM 护理模式可以有效地提高患者的依从性和生活质量。

总之，CCM 护理模式改变了传统的护理方式，充分发挥了患者和家属的积极性作用，显著提高了维持性透析患者的治疗依从性和生活质量，值得临床推广应用。

［1］高 芳，吴恩亮，刘玉芳，等．综合护理干预对血液透析患者治疗依从性的影响［J］．中国现代医学杂志，2012，22(34):104-105．

［2］田群芝，郑 芳，张彩云．护理干预对维持性透析患者生存质量的影响［J］．当代护士，2012(11):31 -32．

［3］赵雪萍，薛小玲，卢 珏，等．协同护理干预对脑卒中患者生活方式影响研究［J］．护士进修杂志，2012，27(18):1664 -1666．

［4］刘艳艳，刘秀玲．协同护理模式对血液透析患者生活质量的影响分析［J］．中国现代药物应用，2013，7(20):224 -225．

［5］向秀芳．协同护理模式对糖尿病患者负性情绪和生活质量的影响［J］．当代护士(专科版)，2011(15):51 -53．

［6］芦 慧，骆燕芳，孙张瑜．护理干预对维持性血液透析老年患者自我护理能力效能评价［J］．护理实践与研究，2013，10(23):24-25．