宫腹腔镜诊治女性不孕症患者的疗效及临床意义

薛玉华

宫腹腔镜诊治女性不孕症患者的疗效及临床意义

薛玉华

目的 探讨宫腹腔镜联合腹腔镜在女性不孕症诊治中的效果及临床意义。方法 回顾性分析200例女性不孕症患者临床资料。所有患者在月经干净后3～7d，采用标准的三孔操作方法观察输卵管等情况，并注入美蓝液判断不孕原因。根据不孕原因选择针对性治疗方案。结果 200例患者中，输卵管通畅146条（36.50%），通而不畅86条（21.50%），不通168条（42.00%），盆腔炎和宫腔粘连在继发不孕症的发生率分别为61.07%（80/131）和12.98%(15/131),显著高于原发不孕症（χ2=3.959、4.250，P＜0.05）。子宫内膜异位症在原发不孕症的发生率为27.54%（19/69）,显著高于继发不孕症（χ2=10.431，P＜0.05）。累计术后成功妊娠96例，总妊娠率为48.98%。结论 宫腹腔镜联合诊治能快捷、准确地诊断女性不孕症的病因，并可及时采取针对性的治疗措施，是目前诊治不孕症的可靠方法。

宫腔镜；腹腔镜；不孕症；疗效；临床意义

不孕症严重影响女性身心健康。近年来我国女性不孕症的发病率呈逐年上升的趋势[1]，其病因错综复杂。传统的输卵管通液术及子宫输卵管碘油造影、中医治疗等诊断及治疗措施不能很好地解决这一问题。随着内镜技术的应用发展及水平的提高，宫腹腔镜技术广泛应用于不孕症的临床诊断和治疗中，通过腔镜直接观察盆腔、腹腔及宫腔内的情况，以便早期明确病因，为诊断和治疗女性不孕症开辟了新途径[2]。本研究回顾性分析200例女性不孕症患者的临床资料，探讨宫腹腔镜联合术在不孕症诊治中的效果及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月～2010年12月在江西省赣州市南康区第一人民医院妇科因不孕症接受宫腔镜和腹腔镜联合手术诊治的患者200例。患者年龄23～42岁，平均年龄（31.3±3.9）岁；不孕年限1～17年，平均年限（5.1±3.1）年；孕次0～6次，其中原发性不孕69例，继发性不孕131例。200例患者均符合WHO不孕症诊断标准[3]，常规检查其配偶精液，排除男性不育因素，所有患者术前常规检查无异常，没有手术禁忌症，于月经干净3～7d施实手术。

1.2 手术方法 在月经干净后3～7d进行手术，所有患者均在气管插管下行全身复合麻醉，取膀胱截石位。经CO2建立气腹，采用标准的三孔操作方法，插入腹腔镜器械；常规外阴和阴道消毒后，扩张宫颈，插入宫腔镜器械，并用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫。通过腹腔镜和宫腔镜仔细观察盆腔、子宫、卵巢和输卵管等情况[4]，给予输卵管口导管置入，向内注入美蓝液，根据注入美蓝的难易程度、输卵管内美蓝的流动情况和伞端美蓝液流出情况，判断输卵管通畅情况及程度。根据检查的具体情况，判断不孕的原因，根据患者的实际情况，选择适当的手术方法予以治疗。术中用生理盐水冲洗输卵管和盆腔，同时在输卵管内置入透明质酸钠，防止粘连，术后给予常规抗感染及补液治疗。

1.3 腹腔镜下诊断标准 （1）盆腔炎：输卵管肿胀、积水与周围组织粘连，肉眼及病理检查均未发现结核性病变。（2）子宫内膜异位症：表现多样化，主要有盆腔腹膜充血、腹膜窗样结构、白色斑块、水泡样病变、出血病灶、腹膜皱缩、瘢痕形成、蓝色和褐色病灶、囊肿形成和盆腔广泛粘连等。（3）多囊卵巢：单侧或双侧卵巢体积饱满，或呈对称性增大2～3倍，表面呈灰白色，平滑，有多个凸出的囊状卵泡呈珍珠状排列。（4）子宫肌瘤：经取材活检病理证实。（5）子宫腺肌病：子宫均匀性增大，呈球形，病灶多累及后壁。（6）女性生殖器发育异常：包括子宫畸形（双子宫、双角子宫、鞍状子宫、单角子宫和残角子宫）子宫未发育（先天性无子宫或始基子宫）或发育不全（幼稚子宫）以及卵巢发育不全（卵巢细长而薄，色白而硬，甚至仅为条状痕迹）。（7）盆腔结核：输卵管肿胀，与周围组织广泛，并伴有栗粒样结节、干酪坏死样物、钙化灶等，部分不典型病例行活检病理诊断。

1.4 宫腔镜下诊断标准 （1）宫腔粘连:Ⅰ度:宫腔内多处有纤维膜样粘连带,两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度:子宫前后壁间有致密的纤维索粘连,两侧宫角及输卵管开口可见。Ⅲ度:纤维索状粘连致部分宫腔变形及狭窄。Ⅳ度:粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄。Ⅴ度:粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。（2）子宫内膜息肉：呈圆锥形、卵圆形或指状突出物，单发或多发，表面光滑，富有光泽，色多鲜红，可见纤细的微血管网，经取材活检病理证实。（3）子宫纵隔:诊断标准参考Buttram分类标准,纵隔由子宫底到子宫颈内口或外口为完全纵隔子宫,可能合并阴道纵隔等畸形；纵隔终止于宫颈内口之上任何部位为不全纵隔子宫。

1.5 输卵管通畅情况的判断 通畅：注入美蓝液时没有阻力，输卵管呈充盈状态且无局部膨大，宫腔内无反流，伞端美蓝液顺利流出。通而不畅：注入美蓝液时有一定的阻力，反复加压后输卵管可见充盈，美蓝液流速缓慢，输卵管局部有所膨大，宫腔内有部分反流，伞端有部分美蓝液流出呈细珠状。阻塞：注入美蓝液时阻力巨大，输卵管无法充盈，美蓝液完全反流，伞端无液体流出[5]。

1.6 术后处理 子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、多囊卵巢、输卵管整形术后等患者，建议术后尽早受孕。宫腔粘连分离、子宫黏膜下肌瘤切除、子宫纵隔切除术后放置宫内节育环3个月，同时人工周期治疗3个月，建议停药3个月后受孕。输卵管病变严重、行输卵管峡部阻断术者建议人工受孕。

1.7 随访 由经培训合格的调查员进行，随访3年，每3个月在本院专科门诊或电话随访1次，记录妊娠情况，宫内妊娠由超声见宫内孕囊确诊，异位妊娠由开腹或腹腔镜手术确定，随访36个月仍未妊娠者则终止随访，按仍未妊娠记录。对于宫内妊娠者，则随访至妊娠终止。

1.8 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管通畅情况 本组输卵管通畅146条（36.50%），通而不畅86条（21.50%），不通168条（42.00%）。其中：盆腔炎通而不畅和不通率分别为69.76%和85.71%，显著高于通畅率（P＜0.05）。见表1。

表1 200例不孕症患者腹腔镜下检查输卵管通畅情况[n（%）]

2.2 宫腹腔镜诊断情况 根据宫、腹腔镜的检查结果，不孕症的病因主要有盆腔炎、子宫内膜异位症、宫腔粘连和多囊卵巢综合征等。原发不孕与继发不孕的病因构成存在差异，盆腔炎和宫腔粘连在继发不孕症的发生率显著高于原发不孕症（P＜0.05），子宫内膜异位症在原发不孕症的发生率显著高于继发不孕症（P＜0.05）。见表2。

表2 200例不孕症患者的病因分类及分布[n（%）]

3 讨论

宫腹腔镜联合检查能够全面评价宫腔和腹腔情况、明确病因，有利于判断预后、指导术后妊娠方式的选择[6]，促进和改善生育，在不孕诊断和治疗中具有突出的运用价值[7]。有研究报道，宫腹腔镜联合诊治术能同时了解宫腔、腹腔及输卵管的异常，并在宫腔镜下行输卵管通液术，有的放矢地通畅输卵管，很大程度上提高了术后妊娠率[8]。本研究结果显示，宫腹腔镜联合诊治不孕症的术后妊娠率为48.98%，与近年国内报道的48.8%～54.5%相符[9]。宫腹腔镜在确定诊断的同时完成手术治疗，充分发挥宫腔镜与腹腔镜微创手术的优势互补，拓宽了内镜手术诊治不孕症的范围，有良好的临床应用价值。

本研究结果表明，盆腔炎是引起不孕的主要因素，而盆腔炎所致的盆、腹腔粘连最终可能引起输卵管扭曲、阻塞或积液，严重影响妊娠。故术中要严格坚持规范化操作，手法要轻柔细致，可以将活动度良好、光滑的大网膜置于松解术后的2个创面之间以避免分离的创面再粘连，同时在创面上覆盖生物蛋白胶或可吸收防粘透明膜等以避免2个粗糙面直接接触重新形成粘连；通过去除粘连，可以松解盆腔脏器，恢复输卵管及卵巢的功能，提高受孕率。而对于致密而广泛的粘连等严重粘连，则不提倡要完全分离，无谓的分离反而延长手术时间，增加手术的危险性。而本研究中，术后4例患者发生异位妊娠，可能由输卵管功能障碍所致，因此，对于输卵管病变严重而不能恢复自然受孕或受孕可能性极小者，术中积极切除输卵管或从输卵管峡部灼断是可行的，术后鼓励患者及早进行体外受精-胚胎移植治疗[10]。

综上所述，采用宫腹腔镜联合诊治不孕症,具有诊断准确、手术创伤小、术后妊娠率高等优势，是一种较为理想的手段，具有良好的临床应用前景。

[1] 张秋桂.宫腔镜联合腹腔镜手术在诊治不孕症中的应用[J].华夏医学，2010，23(1):77-79.

[2] 陈静.宫腹腔镜联合治疗不孕症的临床探讨[J].中国医药指南，2013，11(18):242-243.

[3] 赵卫红，郝敏.腹腔镜诊治女不孕症540 例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25(7):532-535.

[4] 夏红，赵勇锋，李怀芳.宫腔镜、腹腔镜联合在不孕症诊治中的应用[J].同济大学学报（医学版），2009，30(3):100-102.

[5] 胡春艳，洪顺家，王文军，等.宫腔镜联合腹腔镜诊治女性不孕症100例临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26(9):1411-1413.

[6] 李清香.宫腔镜、腹腔镜联合诊治不孕症临床观察[J].中国医药导刊，2011，13(7):1135-1136.

[7] 施建红.宫腔镜和腹腔镜联合诊治不孕症的临床效果分析[J].中国医药导刊，2012，14(8):1367-1368.

[8] 苏敏君，申健.宫腹腔镜联合手术诊治不孕症120例分析[J].中国优生与遗传杂志，2010，18(1):122-123.

[9] 何素红.宫腹腔镜联合治疗不孕症的临床分析[J].中国实用医药，2012，7(21):127-128.

[10] 杨年，廖治.宫腹腔镜诊治不孕症845 例的应用及结局分析[J].实用妇产科杂志，2013，29(5):380-382.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.043

江西 341400 江西省赣州市南康区第一人民医院妇产科（薛玉华）