瑞芬太尼与右美托咪定用于预防全麻苏醒期呛咳反射及血流动力学波动的比较

崔旭蕾，马满娇，胡艳君，王 玲*，刘 卫，刘子文，何小东，黄宇光

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科, 北京 100730；2.重庆市第九人民医院 麻醉科，重庆 400700； 3.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 基本外科，北京 100730)



研究论文

瑞芬太尼与右美托咪定用于预防全麻苏醒期呛咳反射及血流动力学波动的比较

崔旭蕾1，马满娇1，胡艳君2，王 玲1*，刘 卫3，刘子文3，何小东3，黄宇光1

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科, 北京 100730；2.重庆市第九人民医院 麻醉科，重庆 400700； 3.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 基本外科，北京 100730)

目的对比瑞芬太尼靶控输注和单次给予右美托咪定预防全麻苏醒期呛咳反射和稳定血流动力学的效果。方法选择甲状腺切除手术患者90例，随机分为对照组(C组，n=30)、瑞芬太尼组(R组，n=30)和右美托咪定组(D组，n=30)。术中以七氟烷和靶控输注瑞芬太尼维持麻醉。 D组于手术结束前10 min经静脉缓慢滴注0.5 μg/kg 右美托咪定。手术结束即刻，C组和D组同时停止输注瑞芬太尼；R组维持瑞芬太尼2 ng/mL靶控输注直至拔管结束。记录拔管期间患者呛咳评分、BP、HR、拔管后呼吸频率、镇静评分和咽痛评分。结果拔管期间呛咳评分为0分(无呛咳)或1分(1次呛咳)的患者的比例在R组(73.3%)显著高于C组(40%)和D组(40%) (P<0.05)；R组MBP显著低于C组和D组(P<0.05)； R组和D组HR均低于C组(P<0.05)。 结论全麻醉苏醒期间，瑞芬太尼靶控输注在预防呛咳反射及血压升高方面效果优于单次给予右美托咪定；两者在稳定心率方面效果相当；拔管后两者均无明显呼吸抑制作用。

瑞芬太尼；右美托咪定；麻醉恢复期；呛咳

全麻苏醒期由于减浅麻醉，气管内导管对呼吸道产生的刺激会引起患者苏醒期呛咳[1]。苏醒期呛咳会进一步引起血压升高、心率增快；导致颅内压或眼内压升高,甚至导致手术部位出血[2]。而呛咳本身还可能导致伤口缝线断裂、术后手术部位血肿，在某些患者(如甲状腺手术患者)可产生致命性后果[3]。因而，有必要采取措施预防拔管期呛咳反射,减少应激反应并维持血流动力学平稳。

维持效应室浓度1.5～2.5 μg/mL靶控输注(target-controlled infusion, TCI)瑞芬太尼可有效抑制拔管期呛咳反射[4- 5]。手术结束前10 min单次给予0.5 μg/kg的右美托咪定可有效抑制麻醉苏醒拔管期呛咳[6]。 相对于靶控输注而言,后者是一种更简单易行的给药方式。鉴于目前尚缺乏上述两种方法的对照研究，本研究拟对比两种方法用于甲状腺手术患者苏醒拔管期抑制呛咳反射及稳定血流动力学的效果。

1 材料与方法

1.1 受试者选择

获得北京协和医院伦理委员会批准和患者的知情同意后，入选全麻下拟行甲状腺手术的患者共90例。 入选标准为：ASA(American Society of Anesthesiology)Ⅰ～Ⅱ级，性别不限，年龄18～60岁。排除标准为：高血压， 预计困难气道，存在围术期误吸危险因素(如胃食管返流、意识障碍等)，有呼吸系统疾病(如COPD史、慢性咽炎和近期上呼吸道感染等)，有缺血性心脏病或脑血管病史，患者拒绝。

1.2 研究方法

患者入室后建立静脉通路，常规行BP、ECG、SpO2监测。以咪唑安定1 mg、丙泊酚2 mg/kg，同时以Minto模型效应室模式靶控输注(ALARIS ASENA PK MKIII,ALARIS Medical UK LTD公司)瑞芬太尼(注射用盐酸瑞芬太尼2 mL∶0.1 mg，批号1140441，宜昌人福药业有限责任公司)， TCI 浓度4 ng/mL，待患者入睡后给予罗库溴铵0.8～0.9 mg/kg行气管插管。

术中以1%～1.5%七氟烷、40% O2-60% N2O、瑞芬太尼TCI 浓度2～4 ng/mL维持麻醉，按需追加 0.15 mg/kg罗库溴铵。以Narcotrend监测仪(Narcotrend®, MonitorTechnik, Bad Bramstedt公司)对患者进行麻醉深度监测，术中维持麻醉深度在D～E阶段。 手术结束前30 min静脉给予40 mg特耐、4 mg欧贝。 患者随机分为对照组(C组，n=30)、瑞芬太尼组(R组，n=30)和右美托咪定组(D组，n=30)。D组于手术结束前10 min经静脉缓慢滴注0.5 μg/kg 右美托咪定(盐酸右美托咪定注射液 2 mL∶200 μg, 批号14080632，江苏恒瑞医药股份有限公司)。手术结束即刻，关闭所有吸入麻醉药，吸入100% O2；C组和D组同时停止输注瑞芬太尼；R组继续输注瑞芬太尼，并维持TCI浓度2 ng/mL直至拔管结束。

手术结束后，当MAC值=0.2时，缓慢(于1 min内)给予肌松拮抗0.03～0.04 mg/kg 新斯的明、0.01～0.02 mg/kg阿托品。之后每30 s呼唤1次患者睁眼；患者呼之能应，并能按指令张口或抬手后，予以吸痰拔管。患者生命体征平稳后送至麻醉恢复室(patient awake care unit, PACU)。PACU期间， 如患者主诉伤口疼痛VAS评分>4分，经静脉给予1 μg/kg芬太尼进行补救镇痛；所有患者离开PACU返回病房前确保伤口疼痛VAS评分≤4分。

1.3 观测指标

分别记录手术医生缝皮结束至给予肌松拮抗(拮抗时间)、呼之能睁眼(睁眼时间)和拔管(拔管时间)的时间。记录手术时间及患者在手术间停留的时间。分别记录患者术前，拔管前2和4 min，拔管时，拔管后2、4、10、和20 min时的BP和HR。拔管期间由同一名观察者利用4分评估表对患者呛咳程度进行评分(0分=无呛咳；1分=1次呛咳伴轻度肌肉强直；2分=呛咳持续时间<5 s，伴中度肌肉强直；3分=呛咳持续时间>5 s，伴重度肌肉强直)。记录拔管后2、4和10 min时的呼吸频率。 分别于拔管后5、10、30和60 min对患者镇静程度进行评分(0分=完全清醒；1分=偶尔昏昏欲睡；2分=经常昏昏欲睡；3分=沉睡、不易唤醒)。分别于拔管后5、10和30 min及1和6 h时对患者咽痛程度进行评分[0分=自手术结束无任何咽痛；1分=只在被问及是否有咽痛时，患者明确表明有咽痛(轻度咽痛)；2分=患者主动抱怨有咽痛(中度咽痛)；3分=患者因咽痛明显焦躁不安(严重咽痛)]。记录PACU期间需要追加补救镇痛药的病例数。记录严重术后并发症(如伤口出血)的病例数。

1.4 统计学分析

应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。 正态分布计量资料组间比较采用单因素方差分析(双尾)；计数资料组间比较采用Pearson卡方检验。

2 结果

2.1 临床资料

3组患者年龄、性别、身高、体质量、术前BP、HR、手术时间及手术室停留时间均无显著差异。

2.2 苏醒及恢复情况

拔管期间呛咳评分 R组显著低于C组和D组(P<0.05)(图1)。患者呛咳评分为0分(无呛咳)或1分(一次呛咳)的患者在R组中占73.3%(n=22)，而C组和D组中分别仅各占40%(n=12)。

*P<0.05 compared with control and dexmedetomidine group图1 拔管期呛咳评分Fig 1 Cough score during extubation

各组患者围拔管期间MBP和HR均有所升高(图 2, 3)。 拔管时R组 MAP显著低于C组(P<0.01)和D组(P<0.05)。拔管时R组HR和D组HR均显著低于C组 (P<0.01,P<0.05)；拔管后2 min时R组HR和D组HR仍均显著低于C组(P<0.01)；拔管后4 min时D组HR仍显著低于C组(P<0.01)。

*P<0.05 compared with control group图2 苏醒期平均动脉压Fig 2 Mean arterial pressure during emergence

*P<0.05, **P<0.01 compared with control group图3 苏醒期心率Fig 3 Heart rate during emergence

R组和D组的睁眼时间显著长于C组(P<0.01)。R组的拔管时间显著长于D组(P<0.05)。拔管后5 min时镇静评分， R组和D组均显著高于C组(P<0.05,P<0.001)，并且D组显著高于R组(P<0.05)。拔管后10 min时镇静评分， D组显著高于C 组(P<0.001) 和R组(P<0.05)。PACU期间需要给予芬太尼1 μg/kg补救镇痛的病例数在D组显著少于C组 (P<0.05)(表1)。

表1 麻醉苏醒及恢复期资料

C组有1例患者术后因伤口出血行再次手术，该例患者拔管期间呛咳评分为3分。

3 讨论

本研究中，全麻苏醒期TCI 输注瑞芬太尼可明显抑制呛咳反射；而单次给予右美托咪定并未显示出明显的抑制作用。在两项证实右美托咪定可抑制呛咳反射的研究中[6- 7]，拔管是在患者恢复自主呼吸时进行，而本研究是以患者意识完全恢复为拔管标准。可以推测右美托咪定抑制呛咳反射的机制与其镇静作用降低了气道敏感性有关[5]。因此，建议如利用右美托咪定抑制呛咳反射，在患者自主呼吸恢复时拔管可能更有效。

本研究中，拔管期间瑞芬太尼抑制BP升高的作用优于右美托咪定，两者均具有抑制HR升高的作用，后者的这一作用维持时间更长。这不仅与瑞芬太尼明显抑制了呛咳反射有关，还可能与右美托咪定具有短暂升高BP、并降低HR的作用相关[8]。

瑞芬太尼持续输注半衰期仅3 min[9]，如能在拔管后即刻停止输入，患者均可快速苏醒而不必担心长时间呼吸抑制[10]。右美托咪定以不具备呼吸抑制作用而著称。本研究进一步证实，两者均未导致拔管后呼吸功能抑制。

本研究中，瑞芬太尼可略延长患者睁眼和拔管时间，右美托咪定可略延长患者拔管时间；在拔管后两者均可产生强于对照组的镇静作用。然而，这并未延长患者手术室停留时间。右美托咪定可减少术后需补救镇痛的患者的例数，可能与该药具一定镇痛作用有关。瑞芬太尼并未增加需补救镇痛的患者的例数，提示在本研究中瑞芬太尼并未导致术后痛觉过敏。对照组有一例患者术后因伤口出血行再次手术，与其拔管期间重度呛咳导致BP升高、伤口张力增加密切相关。

综上所述，瑞芬太尼TCI输注在抑制全麻苏醒期呛咳反射和BP升高的效果优于单次给予右美托咪定。两者在稳定HR和维持呼吸功能恢复方面效果相当。

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Comparison of Remifentanil with Dexmedetomidine in prevention of coughing and hemodynamic instability during emergence from general anaesthesia

CUI Xu-lei1, MA Man-jiao1, HU Yan-jun2, WANG Ling1*, LIU Wei3, LIU Zi-wen3,HE Xiao-dong3, HUANG Yu-guang1

(1.Dept. of Anesthesiology, PUMC Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730; 2.Dept. of Anesthesiology, the Ninth People’s Hospital Of Chongqing, Chongqing 400700; 3.Dept. of General Surgical, PUMC Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730,China)

Objective To compare the effects of remifentanil target-controlled infusion (TCI) and dexmedetomidine single-dose administration on the prevention of cough and hemodynamic instability during anesthetic emergence. Methods Ninety elective thyroidectomy patients were randomly assigned to control group (group C,n=30), Remifentanil group (group R,n=30) or Dexmedetomidine group (group D,n=30). Anesthesia was maintained with sevoflurane and effect-site target-controlled infusion of remifentanil. In group D, remifentanil was discontinued, and dexmedetomidine 0.5 μg/kg was given 10 minutes before the end of surgery. In group C and group D, remifentanil was discontinued at the end the surgery. In group R, remifentanil TCI at an concentration of 2.0 ng/mL was maintained during emergence until extubation. The cough score, hemodynamic values, and other recovery profiles were evaluated during the peri-extubation period. Results During extubation, the proportion of patients with no cough or just a single cough was significantly higher in group R than in group D and group C (73.3%vs40% and 40%,P<0.05); MBP was lower in group R than in group C and group D (P<0.05); HR were lower in group R and group D than in group C (P<0.05). Conclusions Remifentanil TCI prevent cough and blood pressure increase during emergence from general anesthesia more effectively than single-dose dexmedetomidine. Both of the drugs had the same effect on maintain heart rate stability, and had no respiratory suppression effect.

remifentanil; dexmedetomidine; anesthesia recovery period; cough

2015- 02- 27

2015- 04- 15

1001-6325(2015)06-0812-05

R614.2+1

A

*通信作者(corresponding author)：wangling@pumch.cn