PICC拔管后术肢痛的原因分析及处理对策

张群芳 石岚 徐习娟 胡鑫才 葛来安

PICC拔管后术肢痛的原因分析及处理对策

张群芳 石岚 徐习娟 胡鑫才 葛来安

目的 分析PICC拔管后术肢痛相关因素，制定防范对策。方法 对3家三级甲等医院收治的2000例PICC置管患者发生的102例拔管后术肢痛的原因进行分析并制订防范措施。结果 发生PICC拔管后术肢痛的原因：拔管后未活动上肢，缺乏拔管后知识宣教。结论 加强护士责任心，掌握并指导患者正确拔管后知识宣教及跟踪随访，可以降低拔管后术肢痛的发生。

PICC；术肢痛；原因；对策

近年来，经外周静脉置入中心静脉的导管（peripherally inserted central catheter,PICC）以其安全、维护简便、可长期留置的优点[1]，在临床上的应用越来越广泛，为需接受中长期静脉输液的患者，尤其对于需反复多次进行化疗的患者，PICC置管是一种安全、可靠的选择，可避免化疗药物外渗引起的化学性静脉炎、组织损伤或坏死，保证化疗的顺利进行，减轻患者的痛苦[2]，除外置管期间出现静脉炎、导管感染、堵管、导管脱出等并发症[3]，经统计，2013年全年在江西中医药大学附属医院409例PICC置管者中有36例于拔管后术肢出现不同程度疼痛，其中轻度疼痛患者约占77%，中度及以上疼痛患者约占23%，但他们经X线及血管彩超检查术肢，结果均无异常。这些患者因疼痛而四处求医，疼痛感甚至导致其躯体功能、心理功能以及社会功能等的下降，严重影响患者的生活质量，影响再次置管的依从性。本研究通过对3家三级甲等医院共2000例PICC置管患者中出现102例拔管后术肢痛的原因进行分析，提出防范对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年11月～2015年4月3家三级甲等医院共2000例PICC拔管患者，其中男1057例，女943例；年龄31～79岁，平均（45.3±10.2）岁；文化程度构成比为文盲4.2%，中专42%，大专41%，本科11.3%，硕士1.5%。其中肺癌353例，胃癌282例，淋巴瘤249，宫颈癌244例，肝癌253例，脑肿瘤154例，肠癌143例，乳腺癌132，鼻咽癌102例，胰腺癌43例，非癌疾病45例，置管静脉选择中贵要静脉1886例，正中静脉101例，头静脉13例，置管时间7～298 d,置管长度29～54 cm。

1.2 材料 PICC管采用美国公司生产的三向瓣膜式导管与美国BD公司生产的硅胶材料PICC导管。其中巴德导管854例，BD导管1146例，前端开口导管1196例，未端开口导管804例，根据患者静脉情况选择导管型号为4 F或5 F。见表1。

表1 患者置管具体情况[n(%)]

1.3 方法 对入选的2000例PICC置管的患者进行一般资料及置管前、置管中、置管后、拔管后理化检查及可能影响因素包括拔管后随访共7次资料的收集、整理，进行统计学分析。

1.4 观察指标 一般资料包括年龄、性别、身高、体质量、臂围、文化程度、与谁居住、家庭月收入、职业、患者是否能够生活自理、体质类型、疾病诊断、TAM分期等。使用NRS疼痛数字评价量表、九种体质评定表对所护理患者进行评价。理化检查项目包括：凝血系列、肝肾功能、血常规、血液粘度、血管彩超等。置管情况观察内容包括置管前：导管类型、操作者置管经验、置管环境、患者对疾病的认识、患者病史、营养状况、术肢疼痛程度等。置管中：置管方式、置管部位、置管血管选择、置管时长、置管过程是否顺利、导管留置过程有无并发症（出血、导管异位、其他）、术肢疼痛程度等。置管后：更换伤口敷料间隔时间、术肢活动量（握球时间）、睡眠时压迫术肢、留置时长、导管留置过程有无并发症（静脉炎、导管感染、堵管、导管脱出等）、所用治疗药物、术肢疼痛程度等。拔管后：是否出现新的并发症、术肢活动量、创口愈合时间、术肢是否受凉、全身活动量、营养状况、术肢疼痛程度等。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以“x±s”表示，计量数据对比采用t检验，计数数据对比采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料结果 2000例PICC置管患者中未出现拔管后术肢痛1898例与出现拔管后术肢痛的102例患者相比前者的文化程度、家庭月收入、自理能力普遍较高，年龄较低。

2.2 NRS疼痛数字评价量表统计结果 2000例PICC置管患者中出现102例拔管后术肢痛，发生率5.1%，其中轻度疼痛患者约占79%，中度及以上疼痛患者约占21%。九种体质评定表统计结果显示：出现拔管后术肢痛的102例患者中气虚体质和气郁体质者多见。

2.3 其他检查结果 通过凝血系列、肝肾功能、血常规、血液粘度、血管彩超等理化检查项目显示结果均无异常变化。

2.4 置管情况观察结果 置管操作者均为经验丰富的专科护士，置管前、中均能按规范护理要点进行宣教，但对于拔管后知识的宣教缺乏针对性和系统性。置管过程无显著差异性，未出现拔管后术肢痛1898例与出现拔管后术肢痛的102例患者1次成功率均为98%。置管后并发症与拔管后术肢痛的发生无明显相关性，未出现拔管后术肢痛1898例与出现拔管后术肢痛的102例患者并发症的发生率均为2%。未出现拔管后术肢痛1898例与出现拔管后术肢痛的102例患者拔管后均未出现其他并发症，但未出现拔管后术肢痛1898例与出现拔管后术肢痛的102例患者在拔管后半年内术肢活动量上存在显著差异，前者日均2 h，后者术肢缺乏动动并形成习惯性。

3 讨论

3.1 原因分析 拔管后术肢缺乏活动。PICC置管前及置管中专科护士对患者的健康宣都往往能及时、全面，但对于拔管后的知识宣教一般都是指导患者24小时后去除穿刺点无菌敷贴或纱布[4]，而无其他。作者在做调查过程中发现102例发生拔管术肢痛的患者在导管拔除后均存在术肢缺乏动动并形成习惯性，根据冼汉昭等研究报告肢体固定4～6周后，肢体体积减小11%，出现骨质疏松。血流量下降20.82%，毛细血管数目减少，肌肉萎缩，起主要作用的肌纤维首先受影响。虽然102例发生拔管术肢痛的患者肢体并未完全受限也未发现明显的肌肉萎缩现象，但其术肢长期缺乏活动给术侧肢体带来无法量化的功能性变化引发患者疼痛感。

3.2 处理对策 护士不仅在置管前、置管中均必须按规范护理要点进行相关知识的宣教，对于拔管后的知识宣教也不应忽视[5-6]，尤其针对在带管期间不敢活动术肢的这部分患者要加强观察和评估，做好针对性的宣教，避免其拔管后仍习惯性的不敢活动术肢，日积月累，引起疼痛等不适现角的发生，拔管后的定期随访工作亦要有针对性和切实落到实处[7]，目前对于PICC拔管后患者的随访工作非常缺乏，这方面工作需引起重视和加强[8]。经过相应理疗改善局部血运，指导肩关节内旋，外旋，上举，背伸等活动指导，患者经过2～3月的治疗，症状得到改善。

综上所述，PICC已成为中长期限输液治疗的安全通道，对于肿瘤患者来说，不但减少了静脉穿刺带来的痛苦，而且有效预防了化学药物导致的外周静脉炎症和输液渗漏性损伤的发生。由于患者治疗周期至携管时间长达120～226 d，平均携管时间（168.6±16.5）d。患者携管期间置管上肢活动常受到限制，如不能做大辐度的关节旋转活动，上举活动应缓慢进行等，患者拔管后，这一习惯得以延续，而目前拔管后的宣教又相应缺失，导致关节肌肉僵硬，肢体血流减少，故而患者出现上肢疼痛。

[1] 胡翠环，孙玉梅，刘洋.对30例外周置入中心静脉导管患者的调查与分析[J].中华护理杂志，2002，37(8):579-581.

[2] Harter C,Ostendorf T,Bach A.Peripherally inserted central catheter for autologous blood progenitorcell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Support CareCancer,2003,11(12):790-794. [3] 吴玉芬,彭文涛，罗斌.静脉输液治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2012：299.

[4] 刘蓉.PICC置管患者带管出院的护理管理[J].当代医学，2014，20（13）：117-118.

[5] 徐玮蔚，习慧.PICC与CVC拔管的相关因素分析及护理对策[J].当代医学，2015，21（22）：109-110.

[6] 杨明玉，周玉虹，梅丽娜，等.PICC置管术后患肢疼痛相关因素分析及护理对策[J].护理研究，2007，21（12）：3270-3271.

[7] 段文丽.PICC置管后常见并发症的预防及护理[J].中国误诊学杂志，2011，11（30）：7502-7503.

[8] 邹勤，谢娟，陈民霄，等.PICC置管后肢体肿胀的护理及研究进展[J].现代肿瘤医学，2007，15（9）：1367-1368.

江西省卫生计生委科技计划（20155392）

江西 330006 江西中医药大学附属医院脾胃肝胆科 （张群芳石岚 徐习娟 胡鑫才 葛来安）