多次体外冲击波碎石失败肾结石采用经皮肾镜取石术治疗的临床体会

汪新辉 马欢 郑增斌 余良智 陈捷

多次体外冲击波碎石失败肾结石采用经皮肾镜取石术治疗的临床体会

汪新辉 马欢 郑增斌 余良智 陈捷

目的 探讨多次体外冲击波碎石失败肾结石采用经皮肾镜取石术治疗的临床效果。方法 选取30例行多次体外冲洗波碎石术（ESWL）治疗失败的肾结石患者作为观察组，同时随机选取30例普通肾结石患者作为对照组，均给予经皮肾镜取石术治疗。结果 观察组取石时间、手术时间多于对照组，并发症发生率高于对照组（P＜0.05）；2组清石率比较差异无统计学意义。结论 经皮肾镜取石术治疗多次ESWL失败肾结石具有可行性和安全性。

肾结石；体外冲击波碎石；经皮肾镜取石术

ESWL是治疗肾结石的常用方法之一，可有效清除结石，但并发症较多，且对于多发性和鹿角状结石，其治疗效果并不理想。一些结石负荷大的患者虽然已经多次行ESWL治疗，但仍然治疗失败，对此本研究针对此类患者采用经皮肾镜取石术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月～2014年6月上饶市人民医院收治的多次体外冲击波碎石失败的肾结石患者30例为观察组，男12例，女18例，年龄26～65岁，平均（43.5±4.6）岁；23例轻度，7例中重度；其中9例伴有尿路感染。入选标准：所有患者均接受2次以上体外冲击波碎石术（ESWL）治疗，距离最后一次ESWL治疗2～18个月，平均（5.5±0.9）个月。排除马蹄肾、孤立肾、肾衰竭、凝血功能障碍患者。同时选取上饶市人民医院同期收治的没有外科治疗史的肾结石患者30例为对照组，男16例，女14例，年龄27～64岁，平均（45.5±4.9）岁；25例轻度，5例中重度；其中8例伴有尿路感染。2组患者在性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对合并尿路感染者于术前1～3天进行抗感染治疗。观察组给予经皮肾镜取石术治疗。实施气管插管全麻，取膀胱截石位，经尿道将输尿管导管逆行插入患侧或双侧输尿管，在导管末端应用生理盐水持续滴注，留置导尿管。患者改为俯卧位，背部弓起，常规消毒铺巾，在B超引导下，结合造影检查和X线检查，明确目标肾盏，穿刺点选择腋后线至肩胛线间，要求穿刺点距离手术肾盏近、可同时处理输尿管结石和肾。选择背侧目标盏入路，成功穿刺后置入导丝，将皮肤切开10 mm，扩张通道，留置工作鞘，建立经皮肾通道，引入输尿管硬镜，对肾盏进行探查，明确结石大小、位置、数量，利用气压弹道或超声碎石，利用脉冲水流和异物钳将碎石屑冲出或取出。若术中发现组织包裹结石，避免粗暴撕扯而导致出血；对于肾盏边缘结石，必要时应建立新的操作通道。术后留置肾造瘘管和6 F双J管。对照组仅给予经皮肾镜取石术治疗。

1.3 观察指标 观察2组建立手术通道时间、取石时间、手术时间、住院时间；术后复查CT，记录2组清石成功率，肾结石清石成功判定标准[1]：无结石残留，临床症状完全消失。观察2组并发症情况。

1.4 统计学方法 本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS 18.0统计学软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术及术后情况对比 2组建立通道时间、住院时间差异无统计学意义。观察组取石时间、手术时间均较对照组更长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组手术及术后情况对比（x±s）

2.2 2组清石率对比 观察组中清石成功25例，对照组中清石成功27例，2组清石率分别为83.3%和90.0%，比较差异无统计学意义。

2.3 2组并发症情况对比 观察组中出现6例系统损伤、7例术后高热、1术后尿外渗，并发症发生率为46.7%；对照组中出现2例系统损伤、7例术后高热、1例气胸，并发症发生率为33.3%，观察组并发症发生率明显高于对照组（P＜0.05）。2组均无肠道损伤或死亡病例。

3 讨论

体外冲洗波碎石术（ESWL）是临床常用肾结石治疗方法，无需麻醉，避免传统手术创伤大、出血多、恢复慢的缺点，有助于减轻患者痛苦，是一种安全有效的治疗方法。影响ESWL清石成功率决定因素是结石大小[2]。对于直径小于1 cm的结石首选ESWL治疗，而对于直径超过1 cm的结石ESWL治疗成功率则明显下降。相关研究显示[3]，ESWL虽然不会影响肾结构，但术中容易导致细小静脉破裂而出现间质性血肿，并逐渐发展为纤维化。多次ESWL治疗失败的肾结石患者采用经皮肾镜取石术治疗时，也会出现特异性表现，例如集合系统的膜状物、肾组织脆性增强等，通过影像学检查，还可发现部分肾盏颈痉挛甚至闭锁，碎石屑集中在肾盏颈出口出且被肾组织包裹，其原因可能是由于ESWL碎石导致部分碎石屑被冲击至肾盏、肾盂黏膜下，对肾盏的刺激加之细菌感染会产生炎性反应，长此以往会导致肾盏、肾盂黏膜水肿、肾组织出血、脆弱等[4-6]。这些特异性表现均对影响手术操作。多次ESWL失败肾结石患者的肾盏、肾盂组织脆弱，容易引发穿孔，增加了术中碎石的难度和出血风险。有研究发现，ESWL失败肾结石采用经皮肾镜取石术的X线透视和手术时间均较普通肾结石手术更长，而且由于结石碎片对组织的影响及被组织包裹，也相应增加了手术难度，会延长取石时间[7-8]。

经皮肾镜取石术的一种严重并发症是出血，针对ESWL肾结石患者，若术中发现组织包裹结石，避免利用异物钳暴力撕扯而导致严重出血。铸型结石行经皮肾镜取石术也容易引发出血[5]，若经一个通道难以取净结石，可建立多通道，避免撕裂肾盏而增加出血风险。

本次研究结果表明，观察组取石时间和手术时间较长，术后并发症发生率较高，但2组清石成功率比较差异无统计学意义，说明虽然多次ESWL治疗失败肾结石患者的手术操作困难，结石残留率高，但经皮肾镜取石术治疗多次ESWL失败肾结石不失为一种安全有效的治疗方法，经合理穿刺通道或多通道处理，仍可以有效提高清石率。

[1] 陈冬，武立新，王贺彬，等.经皮肾镜应用于ESWL治疗失败的上尿路结石疗效观察[J].安徽医学，2013，34（8）:1122-1123.

[2] 王锐，门晓炜，刘晓丽.B超引导下单通道经皮肾镜钬激光碎石术联合体外冲击波碎石治疗鹿角形结石疗效分析[J].临床外科杂志，2012，20（2）：133-134.

[3] 王晓庆，胡敬海，芦志华，等．经皮肾镜取石术治疗肾结石出血风险因素分析[J]．中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：19-23．

[4] 肖耀军，邵志强，张明，等.微创治疗输尿管结石3种不同方法比较（附326例报告）[J].南方医科大学学报，2009，29（7）：1448-1450．

[5] 陈奇，黄吉炜，夏磊，等．B超引导微创经皮肾镜取石术并发症分析[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：24-28．

[6] 鱼书军，李道兵，赵发亮，等.改良平卧截石位与俯卧位下经皮肾镜术治疗肾结石对血流动力学的影响[J]．现代泌尿外科杂志，2015，20（7）：464-467.

[7] 郭峰,高兴华,张龙洋.单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察[J]．现代泌尿外科杂志，2015，20（7）：472-474.

[8] 黄彦,梁业梅.腹型肥胖肾结石患者经皮肾镜碎石术中体位调整的效果观察[J]．微创医学，2015，10（4）：509-510，504.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.33.039

江西 334000 上饶市人民医院 （汪新辉 马欢 郑增斌 余良智）330006 南昌大学第一附属医院 （陈捷）