应用品管圈降低危重患者非计划性拔管

李 鸿 胡琳娟 李黄艳 黄霞红

非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)是指未经医务人员同意患者将导管拔出，也包括医务人员操作不当致拔管，UEX 不仅增加护理工作量，还可导致机械通气时间、住院时间及总住院时间的延长［1］。2009年中南大学护理学院对我国288 家医院的护理不良事件资料进行调查分析显示，UEX在所有护理不良事件发生类型中排第4 位［2］。品管圈(QCC)作为解决关键问题的管理手段，通过一种至下而上的管理方法，能持续不断地对工作现场进行改善与管理［3］。本科于2013年7月成立品管圈，圈员由7 名护理人员组成，确立“降低非计划性拔管发生率”为主题，收到了良好效果，现报道如下。

1 方法

1.1 主题选定 以“问题解决”型主题为出发点，通过头脑风暴列出临床护理工作中的问题点，根据其相似性制作成亲和图，总结出7个问题点。采用主题评价法就可行性、迫切性、圈能力3个方面对列出的7个问题点进行打分，护士长就上级政策1个方面进行打分，最后对评分进行汇总，最终确定“降低非计划性拔管发生率”为本次活动主题。

1.2 拟定活动计划 本次活动计划周期为2013年7月～2014年4月，通过绘制甘特图来拟定活动计划，对每一个活动内容拟定准确的活动时间，列出常用的品管手法，明确责任人。

1.3 现状把握 为了把握问题的全貌，圈员绘制出预防UEX 的流程图，利用自制的查检表于2013年8月1日～10月31日对1246例次带管患者进行查检，发生UEX 24例次(占1.93%)，其中患者自行拔管13例次，患者活动时脱出5例次，工作人员牵拉脱出3例次，导管气囊破裂滑脱1例次，疑似导管感染需拔出1例次，其他1例次，并制作柏拉图确定改善重点，见图1。

图1 改善前柏拉图

查检数据表明，患者用手自行拔管、活动时管道脱出等是造成UEX 的主要原因。根据80/20 法则，本圈将改善重点定为“患者用手自行拔管”“患者活动时脱出”“工作人员牵拉脱出”，其累计百分比为87.50%。

1.4 目标设定 根据选题过程中圈能力得分，本圈圈能力得分应为42.80%(评价后的分数是2.14分，占总分5分的42.80%)。通过目标值计算公式，目标值=现状值-(现状值×改善重点× 圈能力)=1.93% - (1.93% ×87.50% ×42.80%)=1.21%，即预计UEX 发生率由改善前的1.93%降为目标值1.21%。

1.5 原因分析 圈员充分发挥头脑风暴分别对现状把握中找到的3个改善重点一一对应分析，展开解析，绘制成对应的特性要因图。

1.5.1 患者用手自行拔管 (1)护士因素。约束评估不到位，约束不规范或忘记约束;对患者意识评估不到位;镇静与镇痛深度不够;护士经验欠缺。(2)患者因素。置管处不舒适，自我缺乏保护意识，存在意识障碍(模糊、谵妄等)。(3)医师因素。延迟拔管，未合理镇静与镇痛。(4)其他因素。约束用具质量差、种类少、设计不合理，沟通与交流障碍，未对UEX 相关知识进行专门培训等。

1.5.2 患者活动时导管脱出 (1)固定因素。用绳带固定的导管过松;管道缝合过于随便;缝线老化脱落;固定胶布被渗湿，失去粘性。(2)管道因素。预留管道过短，导管接头过松，导管材质差。(3)医务人员因素。约束方法选择不当，健康宣教不足，未及时满足患者各种合理需求。(4)其他因素。交流障碍，对管道脱落无预警评分等。

1.5.3 工作人员牵拉导管脱出 (1)医务人员因素。管道保护意识不强，操作幅度过大，工作经验不足。(2)其他。患者身上留置管线过多，未及时整理;部分导管接头易滑脱。

1.6 对策拟定 通过上一步的解析过程，本圈明确了导致UEX 的关键性因素，针对这些因素全体圈员集思广益创造性地提出22个解决方案，并就圈能力与可行性项目评分筛选出13个切实有效可行的对策。通过对相似对策进行整合，最终确定6个实施对策。

1.7 对策实施与检讨 为了确保6个对策能顺利实施，专门制定了对策试行计划，并向辅导员及护士长提交对策实施方案，争得同意。对每一项实施对策运用PDCA 循环对实施过程加以记录。以下UEX 预防措施列入科室相应质控小组的质控范围、术前防视专员及床旁交接班常规内容。

1.7.1 强化约束培训，改进约束方法 制定常用约束方法操作流程，组织全科护士观看约束方法的操作演示，并对培训效果进行严格考核;在原来的腕部单一约束法基础上加用床单平铺压迫法，以达到既可以约束双手，又能隔离引流管的目的。

1.7.2 规范镇静与镇痛，将评分标准用于临床实践 组织全科护士深入学习镇静与镇痛相关知识;购买4 支疼痛尺，统一使用疼痛数字评分、Prince-Henry 评分、Ramsay 镇静评分、肌肉运动评分4 种评分工具分别对急慢性疼痛、术后疼痛、镇静患者、躁动患者进行科学评估疼痛与镇静深度，合理调整镇痛与镇静用药剂量;对留置管道患者进行意外拔管风险评估，筛选高危拔管患者。

1.7.3 熟知导管拔管指征，视觉警示管道重要性 邀请医师对常见管道用途及拔管指征进行知识讲座;专业护士每日对留置管道的必要性进行评估，及时提醒医师拔除不必要管道;按管道的重要性进行视觉警示，高危管道采用红色标识，中危管道采用黄色标识，低危管道采用蓝色标识［4］。

1.7.4 建立有效护患沟通方式 设术前访视专员对预约手术患者进行术前健康宣教;通过在患者及工作人员中推广使用18 种ICU 沟通手语［5］、利用自制手写图示一体化沟通图板等多种途径来满足暂时性失语清醒患者的各种生理及心理需求。

1.7.5 引进新型固定材料，改进导管固定方法，制作导管固定标准 采用高举平台法利用3 M 胶布双重固定各种引流管的出口端及引流袋的入口端［6］、把3 M 胶布剪成“E”字形固定穿刺置管处缝线脱落后的引流管、利用弹力保护网套固定留置于肢体的动静脉置管、利用施乐扣固定深静脉置管，以上方法使导管固定更加稳固;通过制作常见导管固定操作标准化图册，观看导管固定的操作演示，使科室护士人人掌握各种导管固定的方法及技巧。

1.7.6 增强责任意识，优化管线护理 对每1例UEX 事件，当事人需运用PDCA 循环及鱼骨图认真分析拔管原因，提出护理对策;针对重要管道的UEX 不良事件，科室组织全科护士进行不良事件讨论;建立组长责任制，随时检查患者管道固定及约束情况;设计危重患者病员袍，对留置管路及心电监护线进行集束管理。

1.8 效果确认 2014年1月1日～3月31日运用相同的查检表，本圈再次对1309例次的带管患者进行查检，与改善前发生UEX 的情况进行对比。

1.9 统计学处理 采用SPSS12.0 统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 有形成果(表1)

表1 改善前后危重患者UEX 发生情况比较例次(%)

2.2 无形成果 圈员对自身品管手法、积极性、凝聚力、愉悦感、沟通配合、解决问题能力、和谐程度、责任心8个方面进行活动前后评分比较，结果表明所有指标均呈正向成长，尤其是对品管手法的运用、解决问题能力、团队凝聚力3个方面成长较快，见图2。

图2 无形成果雷达图

2.3 标准化 为使对策效果能长期稳定的维持，本圈制定了标准化改善流程，包括患者使用保护性约束流程标准化、预防UEX 流程标准化、管道固定流程标准化、UEX 应急处理流程标准化。

3 讨论

通过10个月的品管活动，全体圈员紧扣主题，按照拟定的活动计划，认真收集每例UEX 事件，结合自身圈能力合理设定目标，并充分发挥头脑风暴深入分析UEX 发生的主要原因，制定了可实施的有效护理对策，并应用标准化的模式运用到护理工作中，从而有效降低了UEX 的发生率。但在品管活动中，由于活动计划考虑不周、监管机制的不健全，有少部分对策不能得到持续而有效的执行，有时活动安排需占用护士的私人时间等问题，需要在以后QCC 活动中作进一步探索与完善。

［1］Jarachovic M，Mason M，Kerber K，et al.The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit［J］.American Journal of Critical Care，2011，20(4):304 -311.

［2］龙艳芳，李映兰，郭燕红.我国护理不良事件报告现况调查及分析［J］.中国护理管理，2011，11(5):16 -20.

［3］汪四花，林 芬，沈国霞.品质管理活动在病房用药安全质量管理中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46(1):60 -61.

［4］梁雁芳，冼日凤，梁春萍.视觉识别标志在管道安全管理中的应用［J］.护士进修杂志，2011，26(20):1832 -1833.

［5］朱明丽，夏柳勤，章敏飞.手语与语言联合沟通在ICU 机械通气患者中的应用［J］.护理学报，2012，19(4A):42 -43.

［6］余昆容，宋 华.“高举平台法”在固定各种引流管路中的应用［J］.中华现代护理杂志，2011，17(6):718.