成组计划在ICU机械通气患者中的应用

李艳芳 邓洁英

呼吸机相关性肺炎(ventilator－ associated pneumonia，VAP)是患者接受机械通气(mechanical ventilation，MV)48 h后所并发的肺实质感染［1］。VAP是机械通气过程中常见的并发症之一，易造成病情反复，上机时间延长和撤机困难，其发病率9%～70%，病死率可达50%～69%［2］。在急性呼吸窘迫综合征患者中高达70%，已成为影响重症患者预后的重要因素［3］。集束化综合护理方案是目前境外与国外专科护理领域正在开展的集一系列护理措施为一体的综合护理方案［4］。成组计划是中华护理学会与香港危重病护士协会联合举办的“危重症护理学文凭课程班”毕业考核内容之一，即一组人对某一问题进行深入讨论，并制订解决问题的方案。2012年9月～2013年9月我们对161例患者采用成组计划护理，效果满意，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组ICU 机械通气患者319例，男162例，女157例。平均年龄(58.14 ±1.28)岁。将其随机分成对照组158例和观察组161例。两组患者在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理，观察组采用成组计划小组方法护理，成组计划具体实施如下:

1.2.1 小组设计 选择科内各层次护士7 人组成成组计划小组。对科室现状分析、找出开展课题存在的困难。我院2012年1月1日正式成立中心综合ICU，床位8 张，医∶护∶床位比例=0.9∶2.25∶1。存在困难:医护人员均从临床各科室抽调加入，年轻的医护大军，新的医护组合、新引进的仪器设备、新的护理技术、新的护理团队。

1.2.2 小组成员共同查阅相关文献，找出各种循证依据，确立实际有效的预防VAP的护理措施 (1)有效做好环境因素控制。ICU 危重患者集中，病种复杂，基础疾病严重，由于重症患者侵入性操作多，人员流动性大以及空间相对狭小，使ICU 成为感染的高发区，感染发生的危险比普通病房高5～10倍［5］。加强ICU 的清洁和消毒，严格限制探视，病房定时通风，保持室内空气清新、湿润，定时空气消毒;定期进行ICU 室内空气、物品表面及医护人员手指的细菌培养监测;每天用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床头柜和床栏至少2 次，并对出院或死亡患者做好终末消毒处理;对危重和特殊感染患者要做好床旁隔离措施。(2)除特殊病例外，严格执行体位30°以上的要求。因平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险性，从而导致VAP的发生［6］。而30°～45°半卧位可使胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的发生减少，降低VAP发生率［7］。(3)采用加温加湿装置，进行有效的气道湿化。进行机械通气的患者由于气道原有的温湿功能丧失，咳嗽反射减弱，气道分泌物黏稠干涸，无法很好地清除分泌物，沉积于下呼吸道引发或加重肺部感染［8］，采用加温加湿装置，温度的设定可根据痰液的黏稠度进行合理的调节。(4)选择牙刷刷洗联合负压吸引进行有效的口腔护理。气管插管MV 患者发生VAP病原菌与患者口咽部细菌同源性较高，通过有效的口腔护理，能够有效地减少病原菌在口咽部的定植，并能减少其向下移位，减少VAP的发生［9］。在牙刷刷洗联合负压吸引用于气管插管患者口腔护理能明显提高患者的口腔清洁度、增加患者的舒适度，降低VAP的发生率［10］。(5)选择密闭式吸痰方式。密闭式吸痰因无需断开呼吸机，可以减少吸痰所造成的肺容量下降及肺泡萎陷，开放性吸痰需脱开呼吸机，导致肺泡气体交换容量突然降低，肺内气体交换更加恶化，肺容量大幅度下降及呼气末正压降低，不能维持较好的氧合作用。密闭式吸痰装置能减少SpO2下降的发生率，保证足够的氧供，预防低氧血症;操作安全性强，减少呼吸道黏膜的损伤及感染的发生率［11］。(6)进行声门下导管置管，实施声门下吸引。患者上呼吸道的黏糊状分泌物积聚在导管上方，随着呼吸的进行，分泌物慢慢进入下呼吸道，从而导致感染发生［12］。常规吸痰不能将位于声门下与气管插管套囊之间的痰液及消化道分泌物有效吸引出来［13］。应用声门下吸引可吸引气管导管后和气管导管气囊上方积聚的分泌物，减少了气囊上方“黏液糊”的形成，降低了口咽部及胃肠道定植菌逆行吸入的机会［14］。(7)严格医务人员的手卫生。如果医务人员洗手的依从性较差，医疗护理操作时，致病菌可以通过医务人员已被污染的手引发交叉感染［15］，每一床位、治疗车配备快速手消毒装置，每两床位配备洗手装置，提高临床医护人员洗手的依从性。严格手卫生可使VAP发生率下降10%～30%［16］，手卫生是预防VAP最重要、简单、经济和有效的方法［17］。(8)其他。呼吸机管道、湿化器1 周更换1 次，湿化液每24 h 更换1 次，防止频繁更换而增加污染。每8 h 运用气囊测压表进行测压，控制压力25～30 cmH2O。压缩机空气过滤网每日除尘清洗，以保证吸入的空气质量。集水杯应在环路最低位，及时倾倒冷凝水，防止交叉感染。防止体位变化时冷凝水流入管道，必要时可在翻身前将管路上提，使冷凝水流入集液瓶，每天设立8∶00～10∶00、15∶30～16∶30 为定时唤醒。

1.2.3 对护理人员进行培训

1.2.3.1 培训目的 培训的目的是让护士掌握预防VAP发生的相关因素;规范预防VAP的护理措施，形成策略性护理指南;将策略性护理指南应用于临床预防VAP的发生，并在ICU 推广使用。

1.2.3.2 培训方法 通过小组多次会议制定详细培训计划及培训流程:(1)培训时间2个月。(2)培训方式。理论培训1个月、操作培训1个月、自学三种形式。(3)师资力量。副主任护师、主管护师、外出进修护师。(4)培训对象。全科护理人员。(5)培训内容。理论培训安排:第1 周，VAP相关因素及对策、开放性吸痰护理、体位管理;第2 周，管饲营养的管理、密闭式吸痰、消毒隔离;第3 周，气囊管理、气道湿化管理、声门下吸引;第4 周，镇静管理、口腔管理、回路管理。操作培训方式:实施层级培训，固定搭班，共7 组，由组长进行培训及监督。(6)考核方式。理论由相关授课老师制定试题进行考核，成绩达90分及以上为通过;操作考核由护士长及专科护士进行考核，评价标准参照《临床护理操作－基础篇》，成绩达85分为通过，对不达标的护士必须根据培训流程返回进行继续培训。小组还制定长期的培训，主要针对新入科和实习护士，使预防VAP护理措施的质量得到持续的改进。

1.2.4 临床实施 2012年9月对进行机械通气患者根据确立的相关预防VAP发生的护理策略实施护理，并聘请呼吸专科主任作为技术指导，小组成员实施全面的监督及细节指导的工作。每月组织科室全体护理人员会议，统计VAP的发生率，分析实施中存在的不足和改进措施，实施整改并做好登记记录。

1.3 评价方法 比较两组患者机械通气的时间与VAP的发生率。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2 统计学软件，两组患者机械通气时间比较符合正态分布采用t′检验，VAP发生情况比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者机械通气时间比较(表1)

表1 两组患者机械通气时间比较(h，±s)

表1 两组患者机械通气时间比较(h，±s)

组别例数 机械通气时间观察组161 172.92 ±42.13对照组 158 220.73 ±52.92 t′值8.917 P值＜0.05

2.2 两组患者VAP发生情况比较(表2)

表2 两组患者VAP发生情况比较(例)

3 讨论

成组计划护理在ICU 中应用是一种将临床实践与护理科研文献的思维模式和患者的实际有机结合，具有针对性和前瞻性。主要通过课题的确立→分析问题→找寻相关文献→解决问题的方法→选择最好的方法→整个进程的管理→最后的成果发表7个步骤来开展课题的研究。首先建立团队，一般人数的确定，最好单数为主，方便于意见的表决。影响团队的主要因素有团队成员的责任感、成员之间的信任度、相互的尊重、良好的沟通及成员的反思能力。成组计划能发挥团队的合作精神、集体智慧，通过组内成员的共同努力，每人都以主人翁角色，发挥主人的作用，出谋献策，共同讨论，重视矛盾的分歧，避免课题偏远，找到最佳的解决护理方案，更好实施于临床护理中，提高护理质量。我科在成组计划下开展集束化护理策略预防VAP，通过成组计划的开展，小组各成员通过查阅文献得到预防VAP的相关循征依据，去确认预防VAP发生的可行性措施，并针对VAP发生的相关因素及干预方法进行了全体护士的培训，让护士掌握各种预防VAP发生的前瞻性知识，并落实于机械通气患者的护理工作中，取得了较好的效果。

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