社区护理干预在老年高血压患者中的效果

吕 雄 董 杰 张 旭

辽宁省大连市第二人民医院内科部，辽宁 大连 116000

高血压多发生于中老年人，是严重的心血管系统疾病，目前我国高血压患者已逾2亿，占所有心脑血管患者30%～40%，严重影响老年人的健康和生活质量[1-4]，并给人类健康带来严重的危害，可引发心肌梗死、脑卒中以及肾衰竭等极其严重的并发症，与高血压高发病率、高病死率以及高致残率相对应的却是低知晓率、低治疗率和低达标率[5-6]。流行病调查显示，我国大陆老年高血压患病率达40%～60%，是一个极大发病群体，因此高血压预防应积极前移，要将血压控制在 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，并无新增危险因素，因此对高血压老年人群社区护理干预十分必要，防治工作极为迫切，已成为社区卫生服务中心护理研究的重点[7-9]。本研究通过对100例高血压实施社区护理干预，经过1年观察取得较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月～2014年1月大连市某社区辖区内65岁以上老年人确定高血压779例，采用随机抽样方法，选择100例高血压患者，男45例，女55例，年龄 65～85 岁，平均（62.15±13.07）岁，高血压病程1～15 年，平均（9.56±6.12）年，临床诊断均符合《中国高血压防治指南（2005年修订本）》，在未使用高血压药物的安静状态下，收缩压≥140 mm Hg和舒张压≥90 mm Hg单列为单纯性收缩期高血压，选择非同日的3次血压平均值，其中高血压Ⅰ期为140～＜160 mm Hg/90～＜100 mm Hg Ⅱ期为 160～＜180 mm Hg/100～＜110 mm Hg，Ⅲ期为 180/110 mm Hg[10]。排除标准：①急慢性疾病、自身免疫炎性疾病、恶性肿瘤、严重心脑血管和肝肾脏疾病等老年患者。②认识和语言障碍，不能配合本研究，无法坚持1年的老年患者。③进行其他护理干预老年患者。

1.2 方法

分别成立高血压慢病防治干预小组和高血压患者自我管理小组，干预组以医护人员为主体，全科医生3名，全科护士6名，居委会专干1名，负责高血压常规管理，一级管理至少3个月随访1次，二级管理至少2个月随访1次，三级管理至少1个月随访1次。对高血压Ⅰ级，无其他心血管疾病危险因素，低危高血压患者，至少3个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在危险因素，采取非药物治疗为主的健康处方，当单纯非药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗，根据病情调节治疗方案。对高血压Ⅰ～Ⅱ级同时有1～2个其他心血管疾病危险因素的中危高血压患者，至少2个月随诊1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式，当单纯非药物治疗3～6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。对高血压Ⅲ级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，或合并靶器管损害或糖尿病或并存临床情况者，高危和很高危高血压患者，至少1个月随访1次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器管损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。自我管理组以患者为主体，患者10～15例，健康志愿者1名，指导医师1名，居委会书记担任小组长，定期组织开展活动，中心医生授课及现场指导，每月1次小组活动，帮助患者制订自我管理计划评价患者的自我管理水平，包括对高血压防治知识、技能的了解情况。培训患者自我监测血压的能力及自我评估的能力，患者对药物作用及副作用的了解，患者对药物治疗的依从性，防治管理依从性，掌握行为矫正的基本技能，合理膳食，适量体力活动，戒烟限酒，控制体重，严格控制食盐等技能，使患者树立对高血压可防可治的信念和信心。患者互相交流遵医行为，根据患者血压、血脂、血糖、体重指数等，医生给予指导，一对一进行诊断和建议，提高患者治疗和随诊管理依从性能力，开展多类健康促进活动，完成患者全年血压控制情况。

1.3 个体化干预措施

对100例患者除了接受门诊治疗基础上再实施社区护理干预，由干预小组成员定期组织健康教育，家庭访视，通过评估，进行动态观察并制订个体化干预措施。具体干预如下：

1.3.1 心理干预 由于高血压病是一种慢性终身性疾病，病期较长，长期服药患者出现厌烦、焦虑情绪，由于老年人社会因素具有特殊性，受到空巢、独居因素的影响，其社会支持情况会显著低于正常老年人，且依从性低，易产生消极悲观的心理情绪反应，使血压升高，加重病情[11]。通过采用心理支持和放松疗法、兴趣培养、音乐治疗以及催眠暗示等方式缓解患者紧张的情绪[12]，消除焦虑或减轻精神压力，指导自我放松或取得家属的配合，保持平稳心理。在社区全科医生指导下积极治疗现有疾病，如高脂血症、肥胖症，缓解高血压患者情绪和精神压力使其保持良好的心态来改善效果。由社区护士每月组织1次心理疏导课，时间40 min，集中讲解和个别沟通相结合，对年老体弱患者入户面对面讲解，帮助患者消除孤独、抑郁、绝望紧张的心理，并给予针对性的心理指导和心理护理，通过改变患者认知来达到改变行为的一种心理干预方法，可以帮助患者纠正不良行为，提高患者对疾病的自我控制[13-14]。

1.3.2 合理膳食 由全科医生和护士每周进行家庭访视，推广中国居民膳食指南，根据患者病情和个人特点，制订个体化膳食处方，采用少量多餐的清淡饮食，合理搭配膳食，每餐热量分配碳水化合物60%～70%，脂肪20%～25%，蛋白质10%～15%，每天所选食物粗细搭配，多样混食，选择优质蛋白，低盐低脂饮食，定期发放控盐勺（2 g/勺），指导患者一日不超过3勺，即6 g；控油勺（10 g/勺），一日不超过 2.5 勺，即 25 g[15]。1.3.3运动干预 高血压患者，根据患者个体化的运动处方，选择适宜的运动形式、运动的频率和持续时间，循序渐进，并提出注意事项，防止运动损伤和意外。指导患者根据年龄、生活习惯、心脏功能、血压水平及状态等具体情况，选择合适的运动，如散步、慢跑、打太极拳等有氧活动，最好在饭后2 h开始运动，运动强度因人而异，运动强度指标为运动时，最大心率达到170-年龄次/min，频率一般每周 3～5 次，30～60 min/次[16]。同时注意劳逸结合，避免剧烈运动。

1.3.4 戒烟限酒 吸烟饮酒是高血压病的危险因素，吸烟可以加速动脉硬化。有文献表明[17]，吸烟2支10 min由于肾上腺和去甲肾上腺素水平增加，引起心率加快，收缩压和舒张压升高。饮酒30 mL/d，其收缩压可增加4 mm Hg，舒张压可增加2 mm Hg[17]，向患者讲解烟酒对身体危害，鼓励患者戒烟戒酒。

1.3.5 随访管理 制订具体实施计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊随访等方式，指导患者采取非药物治疗的各项措施，提醒下次随访时间，了解患者在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行情况，随时调整和改进个体干预方案每日血压监测数据规范记录在“健康档案随诊记录”中，每季度行为因素评估分析结果记录在“健康评估表”中，每半年进行1次高血压知识和生活方式调查，并进行年度健康体检及健康评估并签订“家庭医生保健合同”，所有资料及时进行分析反馈，不断调整干预措施。

1.3.6 健康教育 通过宣传栏、发放防治手册、播放录像、义诊、家访、电话随访等式进行社区糖尿病知识等教育，全科医生护士一对一，实施个别教育和集体教育相结合方式，帮助高血压患者理解疾病相关知识及监测血压的方法和注意事项等，每月组织1次采用直观形象的多媒体讲解，观看录像并进行实际操作训练，针对患者不健康生活方式和危险因素，开展健康指导及护理干预，指导患者正确地进行自我评估，避免诱发因素，降低并发症发生。

1.3.7 服药及自我检测干预 良好的用药依从性及自我检测血压是有效控制血压，减少或延缓并发症发生的关键。2～4次/月家庭访视，并指导患者依据血压水平，随时调整饮食、运动及药物治疗和判断疗效。对患者及家属进行测血压的操作培训，协助制订家庭血压测定记录表，定时检测血压并作好记录。

1.3.8 控制体重 最好控制在正常范围以内（18.5 kg/m2≤体重指数＜24.0 kg/m2），每日控制总热量，男性每日摄入量应控制在 1100～1400 kcal，女性 1000～1200 kcal[18]。

1.4 观察指标

1.4.1 一般情况变化 患者干预前后的高血压知晓率、良好的生活方式、自我检测血压、合理膳食、遵医行为、心理平衡等。

1.4.2 体检指标变化 血压、血脂、血糖、体重指数。

1.4.3 血压控制效果评估 每年对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良3个等级。优良：全年有3/4以上时间记录在140/90 mm Hg 以下（＞9 个月）；尚可：全年有 1/2～＜3/4时间记录在140/90 mm Hg以下（6～9个月）；不良：全年有1/2以下时间记录在140/90 mm Hg及以下（＜6个月）。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者一般情况比较

高血压患者干预后高血压知晓、健康的生活方式、自我检测血压、合理膳食、遵医行为、心理平衡等情况均明显优于干预前，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表 1。

表1 干预前后高血压患者一般情况比较[n（%）]

2.2 干预前后血压及其指标比较

高血压患者干预后收缩压、舒张压、体重指数、三酰甘油、总胆固醇、血糖均明显低于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 干预前后指标控制情况比较

高血压患者干预后各项指标控制比例明显高于干预前，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表2 干预前后患者血压及其指标的比较（）

表2 干预前后患者血压及其指标的比较（）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

时间 例数 三酰甘油（mmol/L） 总胆固醇（mmol/L） 血糖（mmol/L） 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg） 体重指数（kg/m2）干预前干预后t值P值1001001.45±0.691.33±0.360.958＜0.055.16±1.104.18±0.782.047＜0.056.73±2.166.15±1.708.911＜0.05164.00±13.42139.00±9.6918.705＜0.0589.49±9.3483.50±8.788.147＜0.0526.11±3.7224.52±3.707.806＜0.05

表3 干预前后高血压患者指标控制情况比较[n（%）]

2.4 干预前后高血压的控制率比较

高血压患者干预前后血压控制效果评估显示，优良、尚可比例均明显上升，不良比例明显降低，差异有高度统计学意义（Z=10.264，P<0.01）。见表 4。

表4 干预前后高血压防治知识的控制率比较[n（%）]

3 讨论

高血压为临床常见的慢性代谢性疾病，疾病的发展与患者生活方式关系密切，通过实施健康教育、心理干预、饮食干预、运动干预、治疗药物等相结合的社区护理干预，患者学习和掌握高血压知识及自我管理能力有所提高，能够积极主动配合治疗，改变不良生活方式、主动定期随诊和复查，增强患者的自我保健意识。本研究干预后高血压知晓、健康的生活方式、自我检测血压、合理膳食、遵医行为、心理平衡等均明显优于干预前（P＜0.01），说明社区护理干预可有效改善生存质量，与黄彦等[19]研究结果一致。

社区护理干预可以提高高血压患者的自我管理能力，直接影响高血压患者的治疗效果，对社区高血压实施护理干预后，患者从心理因素、饮食指导、运动、血糖自我监测和服药等方面的自我管理能力明显提高，本研究高血压患者干预后三酰甘油、总胆固醇、血糖、血压、体重指数情况均优于干预前（P＜0.05），表明社区护理综合干预提高患者治疗效果，各指标控制例数也明显优于干预前，进一步说明社区护理干预可有效控制病情的进一步发展，甚至可以很好地促进药物治疗效果，王红娴[20]研究也表明高血压患者社区护理综合干预后血压指标正常率明显优于干预前，说明社区护理干预后结合药物治疗可有效提高高血压的治疗效果。

调查分析表明，社区护理干预在高血压治疗中起到非常重要的作用[21-22]，根据患者评价和管理级别，为每例高血压患者制订个体化干预方案，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压的重要性和终身社区护理干预及治疗的重要性。

综上所述，本研究通过采取社区护理干预措施可有效提高高血压老年患者的治疗效果，有效控制病情发展，达到防治高血压的基本目标。

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