PDCA循环在化疗药物安全管理中的应用

林 峰

辽宁省盘锦市中心医院护理部，辽宁 盘锦 124010

随着肿瘤发病率的逐年升高，化疗药物的使用越来越多，肿瘤科护士在护理操作过程中的问题也越来越多地暴露出来，错误的护理操作不仅危害患者的生命健康，同时也使肿瘤科护士更多地暴露于职业危害因素之中，严重威胁着护理人员的身体健康。因此，加强肿瘤科护理药物管理，提高护士护理操作规范程度，显得尤为必要。1954年，美国质量管理专家休哈特博士首先提出计划-执行-检查-行动 （plan-docheck-action，PDCA）循环，并由戴明博士采纳、宣传，获得普及，从而也被称为“戴明环”，它是质量管理所应遵循的科学程序，可以实现质量的持续改进[1-2]。为了规范病房化疗药物管理，合理安全地使用化疗药物，2014年辽宁省盘锦市中心医院（以下简称“我院”）肿瘤相关科室实施了PDCA循环管理方式，本研究就PDCA循环管理前后化疗药物使用过程中存在的主要问题、护理效果及化疗药物安全使用情况进行了分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1～12月我院肿瘤相关科室应用PDCA循环对药物实施管理后出现的不良事件，并将其与2013年1～12月发生的174次不良事件进行对比。同时，对我院肿瘤相关科室32名在职护士进行考核，所有护士均为女性；年龄20～38岁，平均（25.6±4.9）岁；中专12名，大专10名，本科10名；护龄8个月～18 年；平均（5.2±0.3）年。

1.2 方法

采用PDCA循环加强其药物正确及安全使用等方面的认识，比较分析采用PDCA循环进行药物管理前后，化疗药物使用过程中存在的主要问题。结合本次研究的目的同时参考文献[3-4]自行设计考卷，PDCA循环实施前后护士对化疗药物相关知识及对防护技能进行考核，考核内容包括：①一般情况：年龄、学历、护龄、累计接触化疗时间。②相关知识：化疗药物的作用、化疗药物毒性作用、化疗药物的用量、配药技能的掌握情况、污染物和废弃物的处理情况5个方面。③化疗药物防护行为：配药和化疗操作中的防护措施、配药完毕洗手、意外暴露的处理情况3个方面。理论知识掌握情况采用知道、部分知道、不知道三级评定，分别记10、5、0分；操作部分按做到、部分做到、未做到进行评定，分别记10、5、0分。总分80分，分值越高，掌握程度越好。

1.3 PDCA循环理论的应用

1.3.1 计划（P）

制订了“化疗药物安全使用监督小组”，小组由3名护士及2名中级及以上职称的护理工作人员组成，参与问题的分析及制度的讨论和制订，并按照PDCA理论对我院肿瘤科医嘱中可能发生不合理用药的各个环节进行讨论和总结。

1.3.1.1 了解并分析问题 根据各科室护理目前化疗药物管理现状进行分析，找出主要存在的问题，制订改进计划，建立相应的流程。2013年12月实施管理前主要存在两方面的问题：化疗药物的使用不规范和安全意识淡漠。究其原因有以下几点：医嘱核对不够仔细；医生上级质控不及时；护士对药物使用情况不详；实际用药量记录不清；药物管理不够；药物配制不熟练；对药物的毒副作用不了解；配药完毕洗手不彻底；不正确佩戴手套和口罩；废物管理欠完善等；意外暴露处理方法不了解。

1.3.1.2 制订措施、计划 开展化疗药物的合理、安全用药方面的教育及宣传，提高护士专业技能及合理、安全用药的意识水平；不定期随机抽查、考核护理人员相关知识的掌握情况，对考核不合格的护士进行再教育、再考核；不定期地随机观察护士执行医嘱、配药、给药等过程中的规范操作情况，避免错误用药、不规范用药，避免或减少药物带来的毒副作用；必要时可加以行政管理手段监督药物的使用情况。

1.3.2 计划（D）

1.3.2.1 教育及培训 强化培训，提高防护意识。各肿瘤科室的护士必须经过专业培训，认真学习治疗方案和药品说明书，熟悉化疗的基本知识，如化疗药物的适应证、毒副作用、不良反应等。了解化疗药物存在潜在的职业危害并掌握相应的防护措施，从而提高护士对化疗药物的认识。同时增强护士的法律意识及自我保护意识。为医护人员提供相关手卫生知识培训，定期进行手卫生知识培训和考核。

1.3.2.2 规范化疗药物配制操作 由技术熟练的护士进行多次示范，规范化疗药物配制，务必做到肿瘤科每一位都能熟练掌握相关操作，力争达到减少抗肿瘤药物对操作人员危害的目的。配药前，接触化疗药物的护士要穿清洁的防护衣，戴一次性口罩、帽子、手套，必要时佩戴防护目镜，防止药液通过皮肤、消化道和呼吸道进入护士体内；严格固定注射器可活动部件，防止部件分离；打开安瓿前轻轻敲击其颈部和顶部，保证该处不留药液或药粉，防止安瓿折断时微粒或气溶胶弥散至空气中；打开安瓿时用无菌纱布包裹，在远离身体处快速折断颈部；使用针腔较大的针头抽取药液，所抽药液不宜超过注射器容量的3/4，防止药液外溢；药液抽取结束后立即将针头朝上，以防药液流出，若需排除多余的空气或调整抽取药液的量，必须先抽动活塞后才能进行。配药结束后，脱去手套，并用肥皂及流动清洁水反复冲洗双手。

1.3.2.3 加强医嘱及处方管理 护士处理医嘱时务必做到细致、严谨、准确、及时，对有疑问的医嘱应及时询问医生。执行医嘱时务必做到医嘱与患者相对应。仔细核对处方、医嘱、患者的一致性，记录患者剩余用药量、实际用药量。做到每班清点，每周责任护士检查，每月科室自查，及时发现问题及时调整。在频发错误的薄弱时间段增加护理人员，新老搭配，调动护理人员的积极性。

1.3.2.4 规范化疗废物管理操作 药液输完后拔针时应戴橡胶手套，接触化疗药物的用具、注射器、针头、吸水纱布、手套、输液器等污物应根据医疗废物分类对化疗废物进行管理，做到分类正确，并放入专用袋内或带盖的容器中暂时置于工作区一角，不能与其他医疗垃圾混放，化疗垃圾包装外贴警示标志，由专门的医疗废物集中处置，单位转运，并通过焚烧及应用化学降解法进行处理。

1.3.2.5 加强意外暴露的处理能力 无论是医用橡胶手套还是薄膜手套，其透过性都将随着时间的延长而增大，一般每操作60 min、刺破或有大片污染时，需及时更换手套。操作过程中如有小量药液溢出则用镊子夹取纱布进行清理。如皮肤和眼接触到化疗药物或手指被针头刺伤应立即脱去被污染的手套，挤出伤口的血液，并用清水或大量生理盐水反复冲洗，然后用肥皂清洁被污染处。若有大量药液溢出时，应隔离溢出的地点，并用明确的标识提醒，如人员被污染，立即脱去衣物并用肥皂和清水反复清洗皮肤。

1.3.3 检查（C）

检查阶段主要是由化疗药物安全使用监督小组确认实施方案计划是否达到了目标，通过检查落实制度，及时反馈，分析问题，制订改进计划，充分发挥自我完善机制。对其化疗药物使用情况进行调查和监测，对出现的不合理操作进行及时纠正。监督的具体方案是化疗药物安全使用小组成员每天填报护理质量、化疗药物操作情况、护理原因导致的不良事件发生情况，每个月向小组负责人递交质控检查数据并进行分析。

1.3.4 处理（A）

处理阶段是PDCA循环的关键，因为处理阶段就是解决存在问题、总结经验和吸取教训的阶段。在这个阶段，需要结合尚未解决或新出现的问题进行总结，修订标准，并加强质控小组监督力度，调整专业知识培训计划，及时找出不足之处，进入下一个PDCA循环，如此周而复始，不断优化化疗药物的应用质量。

1.3.4.1 调整质控小组成员 将原来化疗药物安全使用监督小组进行职责调整，保证监管结果科学性的同时提高监管质量。

1.3.4.2 加强专业知识培训 邀请药剂科专家定期为肿瘤科护理人员进行化疗药品使用、管理等使相关知识的专题培训，提高护理人员风险意识，实现保证临床用药安全的同时将化疗药物管理知识纳入到护理年度考核中。

1.4 观察指标

观察实施PDCA循环管理前后主要不良事件发生原因，实施PDCA循环管理后护理对化疗药物相关知识的了解程度及对防护意识的变化情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施PDCA循环管理前主要不良事件发生原因的统计

根据各科室护理目前化疗药物管理现状进行分析，找出主要存在的问题，制订改进计划，建立相应的流程。2013年12月实施管理前主要存在两方面的问题：化疗药物的使用不规范和安全意识淡漠。究其原因有以下几点：医嘱核对不够仔细；医生上级质控不及时；护士对药物使用情况不详；实际用药量记录不清；药物管理不够；药物配制技术不熟练；对药物的毒副作用不了解；配药完毕洗手不彻底；不正确佩戴手套和口罩；废物管理欠完善；意外暴露处理方法不了解，共计174次。见表1。

表1 实施PDCA循环管理前主要不良事件发生原因

2.2 实施PDCA循环管理后主要不良事件发生原因

PDCA循环管理实施后，肿瘤科化疗药物相关不良事件发生情况明显改善，不良事件发生例数为22次，明显低于PDCA循环管理前。PDCA循环管理实施后，主要不良事件发生原因仍然是对药物的毒副作用不够了解，其次是配药完毕洗手不彻底、不正确佩戴手套和口罩、药物配制不熟练。见表2。

表2 实施PDCA循环管理后主要不良事件发生原因

2.3 实施PDCA循环管理前后护理对化疗药物相关知识的了解程度及防护意识的变化情况

本次考核中，共发放32份试卷，收回32份，有效率为100%。结果发现，实施PDCA循环管理前后护士化疗药物作用的掌握情况、化疗药物毒性作用的掌握情况、化疗药物用量的掌握情况、配药技能的掌握情况、污染物和废弃物的处理、配药和化疗操作中的防护措施、配药完毕洗手、意外暴露的处理等理论及操作水平评分及总分均明显高于PDCA循环管理实施前，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表3。

表3 实施PDCA循环管理前后护士对化疗药物相关知识的了解程度及防护意识的变化情况（分，，n=32）

表3 实施PDCA循环管理前后护士对化疗药物相关知识的了解程度及防护意识的变化情况（分，，n=32）

注：与实施前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

时间 化疗药物作用的掌握情况化疗药物毒性作用的掌握情况化疗药物用量的掌握情况配药技能的掌握情况污染物和废弃物的处理配药和化疗操作中的防护措施配药完毕洗手意外暴露的处理 总分实施前实施后3.41±0.526.85±0.21*2.77±0.217.25±0.51**4.91±0.647.11±0.87*5.12±0.148.64±0.88*4.94±0.118.11±0.21*3.74±0.448.60±0.33*5.33±0.159.12±0.45*3.97±0.129.03±0.77**39.92±8.6179.71±10.55**

3 讨论

肿瘤患者的日益增多，越来越多的抗肿瘤化疗药物被不断地研发出来，使更多肿瘤患者的生命得以延续，生活质量得以提高，化疗药品多通过静脉途径给药，它可以杀死肿瘤细胞，并抑制其生长繁殖，同时也可以促进肿瘤细胞的分化，对原发灶的转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。然而，化疗药物在杀伤或抑制癌细胞的同时对机体正常的组织器官也会造成一定的损害，因此在整个抗肿瘤治疗过程中存在着用药安全问题，而这种安全问题不仅存在于患者中，肿瘤科护士在护理操作过程中也很容易造成职业性损伤且职业性伤害潜伏期很长，很难被发现[5-6]。目前，职业性细胞毒性药物暴露是一个全球性的问题，金力奋等[8]通过对24名职业接触抗肿瘤药女护士及24名未接触抗肿瘤药女医生的外周血淋巴细胞的DNA和染色体损失进行对比分析发现，肿瘤科护士外周血淋巴细胞的染色体和DNA均已受到不同程度的损伤。Polovich等[6]进行的职业接触抗癌药对护士生殖系统影响的流行病学研究表明，护士职业接触抗癌药可导致妊娠并发症及不良妊娠结局的危险增加，其不良妊娠结局随着抗癌药接触水平的增高而增加。有文献报道[7]，随着护士在肿瘤科工作时间的延长，月经异常和脱发的发生率明显增加。有医院虽建立静脉药物配置中心减少了病房护士接触化疗药物的机会，但对静脉药物配置中心的护理人员而言，每日要集中配制大批量的化疗药物，如果在配制和使用过程中不注意防护，很容易对其身体健康造成危害[8-9]。因此，无论医院硬件设施如何合理先进，护理人员的自我防护意识才是远离化疗药物毒害最有效的方法。

将PDCA循环应用于药物安全管理，能够不断发现管理中存在的不足，寻找原因并寻找合理的解决办法，总结经验教训，制订相应的标准，把没有解决的或新出现的问题带入下一个循环。PDCA循环并非一种简单的、周而复始的工作，也不是同一水平的往复循环，而是每一个循环都会制订新的目标，使管理工作提升到新的水平[10-11]。张红梅等[12]通过将PDCA循环应用于脑血管管理中，对实施PDCA循环管理前后的大量医嘱进行分析发现：实施PDCA循环管理后，医师应用脑血管病药物的水平、药师的沟通能力及专业水平均得到了明显提高，加强了临床医师与药师的沟通，提高了临床医师和药师的业务水平，降低了药物不良反应发生率，也降低了患者的医疗费用，减少了药物资源浪费，促进了药物的合理应用。本研究回顾性分析2014年1～12月我院肿瘤相关科室发生不良事件，并将其与2013年1～12月应用PDCA循环对药物实施管理后出现的不良事件发生情况进行对比。比较分析实施PDCA循环管理前后化疗药物使用过程中存在的主要问题；同时在PDCA循环实施前后，对我院肿瘤相关科室在职护士32名进行化疗药物相关知识及对防护技能方面的考核，比较PDCA循环前后护士各项评分。实施PDCA循环管理后，不良事件发生次数由管理前的174次减少为22次，不良事件发生的主要原因为对药物的毒副作用不了解（40.92%）、配药完毕洗手不彻底（13.64%）、不正确佩戴手套和口罩（13.64%）、药物配制技术不熟练（13.64%）。实施PDCA循环管理前后，护士对化疗药物的作用、化疗药物毒性作用、化疗药物的用量、配药技能、污染物和废弃物的处理、配药和化疗操作中的防护措施、配药完毕洗手、意外暴露的处理等理论掌握及防护措施操作水平均较实施前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05或 P<0.01）。

此外，对化疗期间患者的管理未引起足够的重视，由于受医疗条件、医疗资源的限制，目前大多数医院并没有将化疗患者与非化疗患者分病房住，没有考虑到化疗患者可能通过药液泄漏或排泄物等途径造成共用的生活空间如洗手间的污染，从而致同病房的其他患者有被动接触到化疗药物的可能。因此，随着医疗水平的逐渐提高，将特殊疾病、特殊治疗的患者进行隔离或分区域管理将会逐渐普及。

综上所述，PDCA循环在化疗药物安全管理中的应用可明显降低不良事件发生次数，提高护士对化疗药物相关知识掌握水平及防护技能，实现化疗药物在肿瘤相关科室的安全应用。

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