子宫血管周上皮样细胞肿瘤的病理特征分析

陈博 吴焕文 王文泽 孟云霄 刘彤华

中国医学科学院北京协和医院病理科，北京 100730

子宫血管周上皮样细胞肿瘤的病理特征分析

陈博 吴焕文 王文泽 孟云霄 刘彤华#

中国医学科学院北京协和医院病理科，北京 100730

目的分析子宫血管周上皮样细胞肿瘤的病理特征以明确诊断。方法收集8例子宫血管周上皮样细胞肿瘤患者的临床及病理资料，行巨检、镜检并采用免疫组化法检测HMB45、SMA等相关表型。结果大部分肿瘤细胞呈圆形和多角形上皮样，小部分呈梭形，胞质透明至淡嗜酸性，围绕血管生长，大部分病例的HMB45和SMA呈强阳性。结论子宫血管周上皮样细胞肿瘤的病理特征较独特，可据以诊断或与其他疾病相鉴别。

血管周上皮样细胞肿瘤；子宫；病理特征；免疫组化法

Oncol Prog,2015,13(1)

血管周上皮样细胞肿瘤（perivasuclar epithelioid cell tumor，PEComa）是一组少见的、组织学和免疫表型上有独特表现的间叶性肿瘤，其概念被Zamboni等[1]于1996年首次提出。PEComa由一种紧邻血管壁的独特的细胞构成，而这些细胞通常表达黑色素细胞和平滑肌细胞的标志物[2]。PEComa家族肿瘤包括：血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、肺透明细胞“糖”瘤、淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）及组织学与免疫表型相类似的起源于软组织与内脏的一系列肿瘤[2-3]。血管平滑肌脂肪瘤和淋巴管平滑肌瘤病之外的PEComa相当罕见，目前全球仅报道200例左右[2]。其中原发于女性生殖系统的PEComa更为罕见，至2014年12月，中文文献的报道不足30例，英文文献的报道亦不足50例。本文现报道8例子宫PEComa病例，并结合相关文献分析如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2009年至2014年本院收治的及外院来

我院会诊的子宫PEComa病例8例。该病的确诊均由笔者、一位主任医师及一位副主任医师共同阅片完成。患者中位年龄为45岁（29～68岁）；均于体检时发现该病，其主要表现为经量增多、经期延长及腹痛；其中月经不规律者5例，腹痛者3例，无明显自觉症状者2例。术前妇科B超诊断为子宫黏膜下肌瘤者2例，子宫肌瘤者4例，宫颈肿物者1例，右附件区肿物者1例。8例患者中，3例接受肌瘤剔除术，其余均接受全子宫切除术。随访时间为8～55个月，其中6例至今未见复发和转移，2例失访。

1.2 病理检查

手术标本均由我院具有执业医师资格的病理科医生取材，予常规巨检。标本预先被切开，经4%甲醛充分固定。根据不同质地均匀取材，每个肿物被取出3～5个包埋块，并且其中至少1个包埋块能显示肿物与周围组织的关系。然后予石蜡包埋，常规切片，HE染色。

采用二步法进行免疫组化标记检测，平滑肌抗体（SMA）、人黑色素瘤标志物（Melan-A）、结蛋白（Desmin）、人黑色素瘤相关抗原（HMB45）、波形蛋白（Vimentin）的一抗均购自Dako公司，角蛋白、S-100蛋白的一抗购自徕卡公司，Ki-67的一抗购自中杉金桥公司；所用二抗均购自罗氏公司。

1.3 免疫组化结果的判定

免疫组化染色以肿瘤细胞见棕黄色颗粒为阳性，根据其染色程度及阳性细胞数量进行评分。

阳性细胞数量评分标准为：阴性为0分，阳性细胞数＜25%为1分，25%～50%为2分，51%～75%为3分，＞75%为4分。

阳性细胞染色程度评分标准为：肿瘤细胞不着色为0分，着淡黄色为2分，着棕褐色为3分。

将上述2项的得分相加，0分记为（-），相当于阴性；1～2分记为（+），大致相当于少量阳性至弥漫弱阳性；3～6分记为（++），大致相当于中等强度阳性；7～12分记为（+++），大致相当于弥漫的强阳性。

2 结果

2.1 巨检结果

8例患者中，3例接受肌瘤剔除术，剔除的碎组织总直径为2～5 cm；5例接受子宫切除术，切除肿瘤的直径为3～7 cm，其中2例的发病部位位于肌壁间（1例为多发），2例的发病部位位于子宫黏膜下，1例的发病部位位于浆膜下。肿瘤组织均为灰粉色，部分病例的肿瘤组织颜色偏灰红色，其中2例发病部位位于黏膜下的肿瘤组织呈灰黄色，质地中等至稍韧。

2.2 镜检结果

镜下可见大部分肿瘤细胞呈片状密集排列，且呈上皮样（图1A），细胞多为圆形和多角形，部分呈梭形（图1B）。大部分胞质呈透明状，局部区域可见嗜酸性胞质。细胞核大且居中，呈圆形或椭圆形；染色质丝折叠疏松至中等，可见核仁，未见核分裂象。肿瘤细胞间质血管较丰富，大多为薄壁，呈网状与裂隙状，其外周多有丰富的肿瘤细胞围绕。2例患者的肿瘤组织镜检下亦可见厚壁血管，及少许粉染间质。3例患者的肿瘤组织镜检下可见肿瘤向周围组织浸润性生长。

2.3 免疫组织化学染色结果

HMB45的免疫组织化学染色检测结果：8例患者均为（+++）（图2）。

SMA的检测结果：2例为（+++）（图3A），5例为（+～++），1例为（-）（图3B）。

Demsin的检测结果：2例为（++），2例为（+），4例为（-）。

Melan-A的检测结果：4例为（+），4例为（-）。

S-100的检测结果：7例为（-），1例为（+）。

角蛋白的检测结果均为（-）。Vimentin的检测结果均为（++～+++）。Ki-67指数一般为1%～5%，呈浸润性生长的病例该指数亦低于10%。

3 讨论

3.1 临床特点

子宫PEComa患者多为中青年女性，发病年龄为19～79岁，平均年龄为45岁[3-9]。而本研究纳入的8例患者中只有1例为年轻女性，其余均为中老年女性，与其他研究的结果有差异，可能与本研究的病例数少有关。子宫PEComa多发生于子宫体，少数发生于子宫颈[10]。PEComa的典型表现是无痛性肿物，而子宫PEComa则可以出现阴道出血[2-3]。

3.2 病理学特点

据文献报道，PEComa镜下所见肿瘤组织境界清楚，也可见周围组织的小范围浸润[11]；肿瘤呈结节状，多为单发（本研究中仅1例患者的肿瘤为多发），可见于子宫肌壁间、浆膜下和黏膜下[12]。肿瘤切面呈灰粉色、淡红色，部分为灰黄/棕黄色，质地中等，呈实性，部分区域的质地糟脆，个别呈胶冻状，可伴有出血、囊性变，甚至坏死。肿瘤直径的个体差异很大，范围为0.6～30.0 cm，平均直径为5～8 cm[3，5-6，9]。本研究中，肿瘤的直径为2.0～7.0 cm，平均直径为5 cm，大部分病例的肿瘤为灰粉色，部分呈灰红或灰黄色，均与既往文献报道相符。本研究中肿瘤组织质地中等至稍韧，未见糟脆、出血、囊性变等退行性或者坏死性改变，推测为肿瘤体积均不太大、血供相对充足所致。

据文献报道，肿瘤细胞镜下所见多上皮样，常在血管腔周围呈放射状排列，部分肿瘤细胞呈梭形，一般距离血管较远。梭形细胞类似于平滑肌细胞，但细胞质微嗜酸性，与平滑肌细胞的深染嗜酸性胞质不同。上皮样细胞和梭形细胞的相对比例也有较大差异。细胞核小且居中、呈圆形或椭圆形，染色质密度呈中等、核仁小，部分病例可见明显深染的不规则核，但罕见核分裂象。子宫PEComa可以以类似低级别子宫内膜间质肉瘤的方式呈浸润性生长[2-3]。多数患者的肿瘤组织镜检下可见丰富的毛细血管网，部分还可见透明变性的小动脉及大的厚壁血管，同时可见一定程度的透明变性和硬化。Vang等[6]将子宫PEComa患者分为A、B两组：A组的癌组织呈舌状生长，主要由具有丰富的透明至淡嗜酸性颗粒状胞质的细胞组成，且HMB45呈弥漫性表达，肌标志物局灶性表达；B组癌组织上皮样细胞中透明细胞较少，表达HMB45的细胞也较少，肌标志物广泛表达，还具有少见的癌组织呈舌状生长的特点。不过，Fukunaga等[12]认为，这种分型的临床意义还需进一步阐明。本研究中，大部分患者的肿瘤细胞均以上皮样为主，仅1例以梭形细胞为主；1例可见明显的嗜酸性改变，但肿瘤细胞呈明显的圆形和多角形，不易与平滑肌细胞混淆；其余特征均与既往文献报道相符。

PEComa通常表达黑色素细胞标志物（如HMB45、Melan-A）及肌标志物（如 SMA、calponin）；Desm in的表达并不常见。有些病例不表达肌标志物，少数病例的S-100表达呈局灶阳性，角蛋白的表达一般为阴性[2-3]。本研究中，所有患者的HMB45表达均为强阳性，绝大多数患者的SMA表达为阳性，大部分患者的S-100表达为阴性，与文献报道相符。但仅一半病例的Melan-A表达为阴性，可能提示Melan-A的表达敏感性不如HMB45，也可能为本研究病例数目不足所致。进行免疫组化检测时，黑色素细胞标志物及肌标志物呈双相表达，这提示了肿瘤细胞的双向分化，与光镜下所见肿瘤细胞呈上皮样及梭形两种形态相符，为肿瘤细胞的起源研究提供了一定的方向和证据。同时，这种免疫组化检测时出现的独特的双相表达方式，也具有很强的诊断和鉴别诊断意义。

3.3 鉴别诊断

子宫PEComa是一种罕见的恶性潜能未定的间叶性肿瘤，易被误诊为平滑肌瘤，此外还需要与子宫内膜间质肉瘤、透明细胞癌及恶性黑色素瘤相互鉴别。

3.3.1 与上皮样平滑肌瘤的鉴别 上皮样平滑肌瘤的胞质嗜酸性，而PEComa的胞质微嗜酸性或透明。上皮样平滑肌瘤无网络状薄壁血管，SMA表达为100%阳性，且HMB45的表达常为阴性，少数病例的上皮样平滑肌瘤可有数量较少的HMB45表达，而PEComa的HMB45表达均为弥漫强阳性。

3.3.2 与低级别子宫内膜间质肉瘤的鉴别 两者均有舌状生长结构，且均可突入血管间隙[11]。子宫内膜间质肉瘤的CD10表达为弥漫的强阳性，而PEComa的CD10表达为阴性或者仅为局部表达。此外，PEComa的HMB45表达和Melan-A表达均为阳性。

3.3.3 与透明细胞癌的鉴别 透明细胞癌缺乏特定的血管周上皮样细胞排列方式，且免疫组化检测时角蛋白表达和癌胚抗原表达均呈阳性，HMB45表达与SMA表达均呈阴性，与PEComa的表达正好相反[10]。

3.3.4 与恶性黑色素瘤的鉴别 PEComas因HMB45弥漫的强阳性表达而容易被误诊为恶性黑色素瘤。恶性黑色素瘤免疫组化检测时S-100表达为阳性，SMA表达为阴性；而PEComa的SMA表达一般均为阳性，S-100表达为阴性或者极少为阳性。

3.5 治疗及预后

目前认为，PEComa行子宫全切加双附件切除术为最直接有效的预防手段；但也有提倡对患者使用手术、放疗和化疗的综合性治疗方式为佳的报道；还有文献报道，对于复发、转移的患者可行放疗、化疗，但疗效并不确定［5-6，13］。

Folpe等[7]推荐恶性PEComa的诊断须至少符合以下两项指标：肿瘤＞5 cm，呈浸润性生长，高级别的核级和细胞丰富度，核分裂象≥1/50HPF，凝固性坏死及血管侵犯。恶性潜能未定的PEComa为肿瘤细胞仅显示多形性/多核状巨细胞，或仅表现为肿瘤＞5 cm，而无其他组织学异常；良性PEComa为肿瘤＜5 cm且无其他组织学异常［7，14］。但由于PEComa属于较为罕见的肿瘤，临床资料及随访资料较少，尚需进一步收集病例，研究其生物学行为，以提供更具临床意义的参考。

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Pathologicalanalysisof uterine perivascularepithelioid cell tumor

CHEN Bo WU Huan-wen WANGWen-ze MENG Yun-xiao LIU Tong-hua#

Departmentof Pathology,Peking Union MedicalCollege Hospital,Chinese Academy ofMedicalSciencesand Peking Union MedicalCollege, Beijing 100730,China

ObjectiveTo investigate themorphological features,immunophenotypes of uterine perivascular epithelioid cell tumor(PEComa),thus tomake a definitive diagnosis.MethodEight cases of uterine PEComas were retrospectively analyzed,and immunohistochem istry was applied to test HMB45,SMA.ResultThe tumor cells were mainly round or polygonal,w ith a small proportion of spindled ones,of which the cytoplasm was clear to slightly eosinophilic,and they displayed a perivsacular distribution.Most cases showed strong positivity for HMB45 and SMA.ConclusionThemorphological features of PEComamay be included in the differential diagnosis.

perivascular epithelioid cell tumor;uterus;pathologic features;immunohistochem istry

R737.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.01.20

#通信作者（corresponding author），e-mail：liuth_pum ch192911@yahoo.com

2014-11-17）