中国医改这些年

文 | 《新产经》记者 赵斌

从我国医改近30年的历程来看，医疗行业不是不能市场化，而是不能全都市场化。

“医疗改革进入深水区”“之前的医疗改革都是失败的”，医改的诸多声音从未停止。“看病难、看病贵”成为民之痛、国之殇的同时，医护人员、医疗机构也叫苦不迭，伤医事件还把医疗行业这一“天使职业”几近变成高危行业。从改革开放至今，医改这些年是如何走来，在继续进行医改之时有必要回望我们的医改之路。

营利的非营利性机构

我国医疗机构有营利性医疗机构和非营利性医疗机构之分，但是非营利性医疗机构并不是不可以赚钱。听起来，这个说法好似很矛盾，但事实上，这确是我们在80年代全面展开医改的真实现状。

“卫生部门也要按经济规律办事！”

1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠曾在接受媒体采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”，这也就意味着我们的非营利性医疗机构也要“营利”，最早的一次医改随之全面展开。

当年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后，卫生部又开展“五定一奖”(定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励)，并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”，黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院被列为“示范”。医院的公益性开始减弱，符合市场经济规律的经营性开始加强，真正让医院“挣钱”的口子就此拉开，至今再也没有合上。

在这一思路下，医院的规模、软硬件设施疾速发展提高。但当时对此持反对意见者大有人在，因为他们看到的是在改善医疗条件的同时，医疗体系变得紊乱。

几乎从一开始，这项改革就争论甚烈，卫生部下属的《健康报》，在1979年11月16日的《情况反映》中，就汇编了7篇持“不同意见”的文章。

“这些文章的主要立意，就是从医院的根本属性出发，认为医疗卫生应该是社会公益事业，不应该强调其经济属性。”一位卫生系统的老干部回忆。

但传统计划经济模式下的医院管理，这时已显露出诸多弊端，改革已成大势。从1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出台，其中关键性的文件是1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”

正是在这一政策下，1985年成为医改的启动年，而此前的也只能算是医院改革。尽管在这一文件中也提出，中央和地方要逐步加大对卫生事业的投入，但在实际中情况正在微妙地变化。

卫生部原政策法规司一位领导在接受媒体采访时说，当时的大背景是百废待兴，医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是改革的手段从最初就十分明确—“给政策不给钱”。

这一时期因此而产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验”，二是后勤服务社会化的“昆明经验”，在全国卫生系统备受推崇。

从当时的统计数据来看，医院的效率、卫生服务总量在持续增长，1985年县及县以上医院病床使用率为87.9%，并一直维持到1990年代初。而在农村，随着联产承包责任制的推行，大批农村卫生室承包给乡村医生经营，据1988年统计，村或群众集体办的村医疗点占35.7%，个体办的村医疗点占45.8%。

这一过程中，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少，以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例，1985年为60.39%，1988年降至31%。

全国的情况同样如此，统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1／3，到1990年降为1／4。

但是，当时医疗行业也开始出现一些问题，医生走穴、药方里开出高压锅等，成为当时让人匪夷所思的焦点。

“但这一时期的争论并不激烈，”卫生部原医政司司长于宗河回忆，“其他部委看到医院服务不好，见到陈部长(陈敏章)时，往往发牢骚，不少人就说，这是市场化不够彻底造成的。”

事实上是这样吗？时至今日，虽然医疗机构依然有“营利”和“非营利”之分，但是非营利医疗机构也是可以营利的，只是利润不可进行分红，只可以用在医疗机构的扩张、发展上。

医院盈利了，医院的职工不享受营利带来的红利，这真的现实吗？我们有目共睹。因为非营利性医疗机构在手续上相对好审批一些，一些私立医院也都按照非营利性医疗机构来审批设立。老板们拿着大把的钱投资医院，却不获利，这真的符合市场经济规律吗？

以至于有的公立医院领导、职工集资去另外投建一家私立医院，还是非营利性医疗机构，这又让人该如何理解呢？是集资办公益事业还是非营利性医疗机构在很多人眼中只是个幌子。

任性的医疗市场化

1992年，医改在这一背景下再次提上日程。“如果等一二年，其他部门、行业各种产业都搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。

“建设靠国家，吃饭靠自己”，此时风行各个行业，卫生系统也加入了这个队伍。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。

时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求：医院要在“以工助医”“以副补主”等方面取得新成绩。这相当于对当时带着诸多问题但看起来欣欣向荣的医疗行业的一种肯定，也是对当时医改方向的再次肯定。

此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现。正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐热烈，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。

在国家卫生主管部门内部，一种思想反对医疗服务市场化。认为经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上。如果忽视这一点，什么环节赚钱资源就会往哪里投，谁钱多谁就能享受好的医疗服务，而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。

1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革”。两派观点在会议上吵得不可开交。

这次卫生会议的争论甚至传到国外，哈佛大学教授萧庆伦闻讯从美国飞到中国，专程向卫生部部长陈敏章进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”

当时，药品流通渠道市场化，医疗器械和药品行业里迅速造就了一批百万富翁。利用给医院、医生回扣、提成的所谓“行规”，一些医药和医疗器械商瞬间暴富，积下数千万元身家。

医学专家丁会文，当时任西安医科大学第一附属医院业务院长，那时政府的财政补贴已经只占医院总收入的10%左右，像他所在三甲医院情况还比较稳定，但不少中小医院就面临着工资都发不出的窘境。

医院分级管理，正是为了抵消一些负作用，在医政司的力推之下开始实行，时任卫生部长的陈敏章曾表示：“这是一个好办法，卫生部想赞成什么，反对什么，都可以通过评审反映出来，医院还形成了政府控制下的有序的合作与竞争。”

但分级管理只是技术性的手段而已，如何解决“路线”之争？整个1990年代，市场化的声音，一直处于主导地位。

市场化的困局

“市场化非医改方向”，2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部干部的一次讲话，这让医改市场化路线是对还是错的思考再次浮出水面。

在此之前，卫生部一位副部长已经讲过类似的话：“应当坚持政府主导，引入市场机制。”并且这位领导还批评了当前公立医疗的公益性淡化，过分追求经济利益的倾向。

随后，这一观点被迅速地解读为卫生部的表态，一时间引起全社会的普遍关注。一种观点认为，“看病贵”“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

此后又有报道，“国务院研究机构称，我国医改基本不成功。”再次引起关注。

国务院的这个研究报告认为，医改困局是将近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化造成的，而之所以出现这种情况，和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关，所以，“核心问题在于强化政府责任”，医改路向选择上应以政府主导，公有制为主导，坚持医疗卫生事业的公共品属性。

当时有位专家说，“医改基本不成功这个判断，相信很多人深以为然。”卫生部调查显示，我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题，就足以说正在实施的医改已经“撞了南墙”。

从我国医改近30年的历程看来，医疗行业不是不能市场化，而是不能全都市场化。公立医院改革，让其公益性逐渐回归，让普通的老百姓看病花钱越来越少已不再仅仅是个愿望。

医疗行业允许民营、私立进入的新政逐一出台，外资甚至是独资进入中国医疗行业的试点性放开，也可以让有钱的“富人”们享受到满意的高端医疗服务。并且，国外先进的、一流的医疗软硬件也在市场的引导下开始进入，提高我国医疗的整体水平。

医疗改革涉及国计民生，在医疗改革热潮再次掀起之时，我们有必要回望过去、展望未来，让医改深入民心，让我国的医疗事业得以健康发展。