伴有大量硬膜下血肿的巨型颅内动脉瘤1例

惠培泉　曹培成　王增武　等

【中图分类号】R615.1 【文献标识码】B

颅内动脉瘤破裂出血，颅脑内CT很多都表现为下腔蛛网膜出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、脑内血肿及脑室出血。以急性硬膜下血肿（acute subdural hematoma，ASDH）为主要表现很少见[1-2]，这类的患者容易二次出血，病情会突然严重的，不易治愈。现在报道山东省潍坊市人民医院神经外科收治的1例此类患者的相关诊治措施。

1 一般资料

患者，男，45岁，因“脑部外伤后意识模糊1 h”入院。患者于1 h前因上厕所时不慎摔倒并伤及头部，具体情况不明，伤后意识不清，大小便失禁，四肢抽搐，但无明显呕吐，在外没有诊治，就诊于我院。在我院急诊科进行的颅脑CT检查显示急性硬膜下血肿，收入院。入院检查：体温36.9℃脉搏80次/min，呼吸90次/min，血压210/120 mmHg，意识模糊，呈深度昏迷状态，针刺四肢呈现去脑强直状态，瞳孔散大，直径约6 mm，对光反射消失，右额部浮肿、头皮有伤，但耳鼻无流血，颈抵抗显著，双肺呼吸气音粗，并伴有干湿性啰音，腹部平软，四肢肌张力高，双侧病理反射阳性。颅脑CT显示右颞叶脑内血肿及脑挫伤、右额颞顶部新月形状急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，中线左移。

入院诊断为：（1）重型颅脑损伤：脑疝、急性硬膜下血肿（右额颞顶部）、脑内血肿（右颞叶）、脑挫裂伤、头面部软组织损伤、蛛网膜下腔出血。（2）创伤性湿肺。

给予手术治疗：在全麻下取右额颞顶大切口，皮肌成瓣形后，首先在颞部钻一小孔，切开硬膜，并释放硬膜下血减压，然后再骨瓣成形后取下，形成骨窗约12 cm×14 cm，四周围悬吊硬膜后再放射状剪开，清出硬膜下血肿约70 mL，探查见颞极处存在的脑挫裂伤，在这过程中，可见一直径约2.5 cm的暗红色、搏动明显、张力较高的圆形肿物，沿肿物四周围做适当的分离，以1 mL空针试进行穿刺肿物，清理出鲜红色的动脉血，拔出针头，可见动脉血快速喷出，则可证实是巨型颅内动脉瘤，暂时给予压迫性止血，先将颞极部分切掉，再沿动脉瘤四周认真剥离，检查发现动脉瘤由大脑的动脉M1、M2交界处发出，大小

约2.5 cm×2 cm×2 cm，瘤腹指向外上方，瘤颈较宽，瘤颈四周围的大脑中动脉呈现扩张的状态。取一直弯动脉瘤夹夹闭瘤颈，然后再穿刺动脉瘤，仍见有动脉血缓慢流出，检查见瘤颈夹夹闭不全，再取一直弯动脉瘤夹夹闭残留的瘤颈，然后再穿刺动脉瘤，可见动脉瘤萎陷，从该瘤腔内抽出血液共2.5 mL左右。检查动脉瘤夹夹闭完全，再瘤动脉塑形后通常，再将瘤体的大部分切掉。术后彻底止血，创面贴速即纱，放置一根硬膜下引流管，再将硬膜和颞肌做减张缝合，骨瓣外减压，再分层关颅，手术顺利。术后当晚做的颅脑CT现示血肿被清除干净，瘤夹在位，中线结构基本回位。

2 讨 论

颅内动脉瘤的大小≥2.5 cm者称巨型动脉瘤[3]。大脑中动脉瘤（Middle cerebral aneurysm）占颅内动脉瘤的7.6%，破裂出血的频度约为21%。动脉瘤分布在中动脉主干的约占72%，其余在周围支上，这种瘤出血频度高，发生血肿的机会较多，间接手术的效果很差，因此颅内直接手术是最好选择。瘤体宽大或动脉瘤巨大而无颈者，可临时阻断血流，采用不同方法夹闭或缝合瘤颈。如一个瘤夹不够大，可有两个瘤夹对应地夹闭瘤颈。也可将瘤内容物排空，修复瘤颈部。如上述方法不行，大脑中动脉主干又没有良好的侧支循环，则只有先行颅内外动脉吻合，以后再行孤立术。

大脑中动脉巨型动脉瘤并不常见。本例从影像学诊断上讲非常困难。CT显示为右颞叶脑挫裂伤并伴有脑内血肿、蛛网膜下腔出血、右额颞顶部急性硬膜下血肿和中线明显左移，脑室明显受压。结合患者于入院前1 h在上厕所时，不慎摔伤头部病史及伤后临床表现，易仅仅诊断为重型颅脑损伤[4]：脑挫裂伤、脑疝、脑内血肿（右颞叶）、急性硬膜下血肿（右额颞顶部）、头面部软组织损伤、蛛网膜下腔出血；创伤性湿肺”往往漏诊。术后回顾，患者在上厕所时，用力排便，可能致使动脉瘤破裂，导致昏迷而摔倒在地。由于动脉瘤位于侧裂，比较表浅，破裂后发生大量硬膜下血肿，伴有蛛网膜下腔出血，但不典型，右颞叶有一类圆形高密度影，极似血肿。该表现比较符合颅内巨型动脉瘤的CT表现。极易被外伤史及急性硬膜下血肿误导诊断[5]。

脑动脉瘤合并硬膜下血肿的概率为0.5%～7.9%，其动脉瘤的部位，在Strang统计的60例中，颈内动脉占32例（53%），大脑前一前交通动脉系10例（17%），大脑中动脉系16例（27%），椎动脉系2例（3%）。以颈内动脉和大脑中动脉比较多，Strang认为原因是这些动脉与蛛网膜下腔的解剖学关系度高及这些动脉血压较高，容易发生蛛网膜下腔出血。对于硬膜下血肿的形成机制，现有四种观点：（1）动脉瘤反复且伴有少量出血可导致蛛网膜与硬脑膜粘连，或部分蛛网膜增厚和蛛网膜下腔的闭塞，动脉瘤会再次破裂出血且直接进入硬膜下腔；（2）动脉瘤出血快速聚积，压力升高，很可能会向动脉瘤附近破溃穿破蛛网膜，并且会进入硬脑膜的下腔，这也是最常见的原因；（3）大量的脑内血肿很有可能穿破脑皮层并且撕破蛛网膜，然后进入硬膜下腔；（4）部分颈动脉位于硬膜下腔处，该处的动脉瘤很可能直接导致硬膜下血肿，常见于颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂[2]。

从本例中，我们可以总结以下心得：（1）要仔细询问病史，是先外伤后昏迷，还是先昏迷后外伤。排除脑血管意外导致的外伤，其包括颅内动脉瘤破裂、血管畸形、烟雾病及高血压导致的脑内血肿。对于急性硬膜下血肿的病例来说，先鉴别外伤性硬膜下血肿，在发病的前后有目击者时判断会比较容易，但就新入院就昏迷的患者来说诊断会比较难。（2）术中要谨慎，即使有明显的外伤史，但不清楚外伤原因及过程；颅脑CT示有明显的急性硬膜下血肿、脑挫裂伤及脑内血肿，但脑内血肿周围有类圆形或椭圆形高密度影，边缘光滑，其周围无水肿。要高度怀疑颅内动脉瘤破裂。术中要仔细轻柔谨慎地清除血肿，排除脑血管原发性病变。（3）手术难度大，由于动脉瘤瘤颈宽[6]、瘤腹大、瘤颈显露困难，放置动脉瘤夹比较困难，极易夹闭不全或将分支夹闭。该例术中在放置瘤夹时，经多次调整，才将瘤颈夹闭满意。（4）患者预后差，若患者术前已发生脑疝，颅脑CT示中线移位明显，即便紧急手术清除血肿，由于脑组织移位牵拉、颅内压极高及脑血管痉挛，术后脑组织缺血缺氧严重，继发损伤重。本例患者术前已经发生脑疝，积极行开颅血肿清除及去骨瓣减压术，术后尽管病情有好转，但仍处于浅昏迷状态，四肢肌张力偏高，活动差，肌力达Ⅱ级。复查颅脑CT示脑干有梗塞，这与术前发生脑疝有密切关系。术后出现脑积水，复查颅脑CT示脑室偏大，其周围见低密度影，脑组织自减压窗膨出。积极给予右侧侧脑室腹腔分流术，术后减压窗头皮塌陷良好。

参考文献

[1] 杨本国.慢性硬膜下血肿术后再出血的临床探讨[J].现代医药卫生，2011， （15）.

[2] 李志华，靳怀明.颅脑损伤后后颅窝硬膜下血肿临床诊治分析[J].河南外科学杂志，2011， （06）.

[3] 张晓冬.不同手术方式对颅内动脉瘤血管痉挛及预后的影响[D].重庆医科大学，2011.

[4] 郑仲贤，詹传伟，赵永耀，郑雪梅.重型颅脑损伤合并胸腹腔脏器损伤63例诊治体会[J].广东医学，2011， （10）.

[5] 李宝成，吴文学，李俊楠，胡 海，罗 勇，王方友，方绍龙.早期颅骨修补对去骨瓣减压患者认知功能恢复的影响[J].中国社区医师（医学专业），2012， （06）.

[6] 刘 谊.前循环破裂动脉瘤诊治体会[J].医学信息（中旬刊），2011， （07）.