目标性监测融入PDCA对剖宫产腹部切口愈合不良发生率的影响*

梁杏玲 吴碧荔 梁霞英 石 晶 杜婉桃 陈凤仪

(佛山市南海区第四人民医院，广东佛山528211)

目标性监测融入PDCA对剖宫产腹部切口愈合不良发生率的影响*

梁杏玲 吴碧荔 梁霞英 石 晶 杜婉桃 陈凤仪

(佛山市南海区第四人民医院，广东佛山528211)

目的分析目标性监测融入PDCA对剖宫产腹部切口愈合不良发生率的影响。方法建立目标性监测的数据分析资料库，监测2011年7月至2014年6月在本院剖宫产分娩的产妇，对其进行统计分析，并成立以医院感染科为主导的监控小组，由专职护士对术者、器械护士的洗手过程进行监控，对病房医生、护士手卫生进行不定期/定期抽查。结果实行目标性监测并在此基础上运用PDCA管理模式，经过两年的改进，可明显看到腹部切口的脂肪液化发生率明显下降，差异有显著性(P＜0.05)。结论应用目标性监测如手术部位监测，能较全面的发现影响因素，并对高危因素采取干预措施，提供更佳的医疗实践模型，可不同程度的降低感染率发生。

目标性监测融入PDCA;剖宫产;不良发生率;影响

目前产科界的一个突出问题是剖宫产率居高不下，在严峻的医疗环境下，剖宫产率的控制成为难题。伴随而来剖宫产腹部切口愈合不良的发生明显增加，并成为制约产后恢复的一个关键因素，同时为医疗纠纷埋下隐患［1－2］。既往针对剖宫产腹部切口愈合不良的研究主要集中在病例回顾分析病因及治疗措施，未见切实有效的降低发生率的报道。PDCA是一种程序化、标准化、科学性的管理方式，能使工作质量在不断循环中得到提高，是质量管理持续改进的方法［3］。降低剖宫产腹部切口愈合不良发生率，采用目标性监测方法，并施以PDCA循环法加强质量管理，是一种有创新性实效性的研究。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料目标性监测2011年7月至2014年6月在本院剖宫产分娩的产妇。以2011年7月至2013年6月5507例产妇为观察组，2013年7月至2014年6月3350例产妇作为对照组，前瞻性分析。比较两组产妇，年龄、体重、孕周、胎产次、切口纵/横比例、羊水清/I°混浊/II°混浊/III°混浊例数，术中出血量均无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 计划建立目标性监测的数据分析资料库，医生工作量数据库，填写相应数据进入资料库。2011年7月至2013年6月进行目标性监测，2013年7月至2014年6月在此基础上融入PDCA管理。前表进行各指标的统计分析，后表对手术医生、器械护士、巡回护士进行专率统计。以医院感染科为主导，成立监控小组:①院感科:设计监测计划，落实质量控制，培训参与项目实施的人员，定期开会研究对策、总结资料、评价分析、反馈给相应专科人员。②手术室监控小组:监控参与剖宫产的器械护士、巡回护士、医生及产妇资料，监测物表、器械消毒质量、空气表、手卫生。③产科监控小组:收集、分析目标性监测的资料库。④协助小组:检验科进行分泌物细菌培养，血液生化指标的测定，药剂科进行抗生素使用的监控。

1.2.2 实施①专职护士对术者、器械护士的洗手过程进行监控，对病房医生、护士手卫生进行不定期/定期抽查，进行手表取样检测。②腹部切口愈合不良病例进行切口分泌物培养及送涂片，显微镜检白细胞、脂肪滴。③无合并症、并发症的产妇全面实行抗生素管制，剖宫产术后病人无特殊情况24～48小时停药。④病人术后24小时进行腹部切口照灯，1天2次。⑤病人术后情况随访，出现敷料渗液、伤口红肿热痛的症状时，进行拆线、清创、胶片或碘仿纱引流，部分病例进行二期缝合。

1.2.3 检查①部分医生洗手步骤不规范，洗手时间不足，刷消毒液范围不足;②腹部切口脂肪液化与感染的划分，除医生的主观判断、病人主诉、体征、伤口局部的红肿热痛、实验室检查提示白细胞、中性粒细胞升高，体温升高等，90%以上病例未进行切口细菌培养、涂片观察、血培养、C反应蛋白测定。我院实验室无法进行厌氧菌培养，细菌培养结果1周回报，不能指导临床用药，只能经验性用药。分泌物涂片不能及时送检。③抗生素均为术前半小时应用，停药不及时，部分羊水III°浑浊产妇使用两联抗生素，使用二代甚至三代头孢类抗生素。④腹部切口照灯过程中，部分病人发生切口周围皮肤灼伤、水泡、充血水肿等情况。⑤切口处理不规范，清创不彻底，需去除坏死组织，直至见新鲜创面，才能很好的促进肉芽组织生长［4－5］。

1.2.4 行动①院感科组织进行全院手卫生讲课、培训、考核，并组织比赛奖励及扣罚行动;②请专职人员到我院指导切口标本取材的规范、送检方法、时间的要点，指导造口技术:介绍切口负压引流，各种新型造口方法与新型敷料材料。③多次组织学习《抗生素使用规范》，规范抗生素使用。④引进降钙素原测定检测方法，利于鉴别切口脂肪液化与感染。⑤切口照灯控制时间、距离。针对以上过程再次进行提升。

1.3 统计学处理采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 概况统计见表1。

表1 概况统计

2.2 手术医生、抗生素使用情况见表2。

表2 手术医生、抗生素使用情况

3 讨论

目标性监测是针对高危人群、高发感染部位开展的医院感染及危险因素的监测。实施目标性监测后我科剖宫产腹部切口愈合不良的病例减少，比率下降，差异有显著性。PDCA是质量管理体系的一种基础方法，融入PDCA管理后，比率进一步下降，差异有显著差异。PDCA循环管理提高了参与目标性监测的医务工作者对监测项目的重视度，主动发现问题并积极寻求解决办法，从中学习并提高医疗技术，很好的促进医疗质量的提升［6－7］。实行目标性监测并在此基础上运用PDCA管理模式，经过1年的改进，可明显看到腹部切口的脂肪液化发生率明显下降，差异有显著性。

PDCA的计划阶段，设定表格并填写表格、培训人员。重点问题是腹部切口的脂肪液化或感染的划分。划分标准除结合临床主观性外，强调实验室指标的支撑。除血常规，2012年后目标病例加进C反应蛋白监测，强调切口细菌培养、涂片观察、血培养。2013年我院引进降钙素原(PCT)。降钙素原的测定可应用于细菌与病毒的鉴别诊断，PCT的动态监测，可评估抗生素疗效，指导抗生素的使用。与细胞因子和其他炎性指标如C反应蛋白、血常规中的白细胞、中性粒细胞数值不一样，创伤和手术时，PCT的浓度不升高或轻微升高，无细菌污染或内毒素释放的创伤时，PCT的数值在正常范围内［7－8］。我院设定的PCT标准值为＜0.1。因2013年引进，需要在接下来的临床工作中进行统计比较。CRP限制了辅助诊断的作用，PCT不受非感染因素影响。灵敏度好，特异性高，明确抗生素应用的必要性，优化抗生素疗程，更好的指导临床处理。

正因腹部切口脂肪液化与感染的划分在我院存在医务人员主观判断性强，而客观指标支撑数据不足的局面，我们在执行阶段，重点抓的是发生腹部切口愈合不良的时候，强调抽血化验指标的检查、切口分泌物的送检，并重点排查各级医务人员手卫生的情况和抗生素的使用［9－10］。

手卫生在手术切口愈合不良的发生原因中占据着重要的地位。手部的细菌分为暂驻菌和常驻菌。后者最主要的种类是表皮葡萄球菌，已成为院内感染的重要细菌。暂住菌代表着医务人员之间、与病人之间的频繁接触以及周围的环境而获得。这一类细菌停驻在医务人员的手部后，可因医务人员的手部卫生、皮肤是否存在破损、手部本身的菌落情况而发生改变。观察发现，很多的细菌，尤其是多重耐药菌，成为医务人员手部的定植菌，未引起其本人症状，反而导致院内感染［11］。从医院感染管理学角度分析，手卫生是防止感染扩散，最简单而且有效的办法。疾病防治中心(Centers for Disease Control)与感染控制专业委员会(the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee)在多年前已经指出，推荐在离开多重耐药菌株感染的相关物品、人员前应使用抗菌皂液或洗手液洗手。《医务人员手卫生规范》中指出，六步洗手方法不应少于15秒。清洗指背、指尖和指缝，六步，每一步只有2.5秒，每一只手只有1.25秒，如此短的时间，如果达不到，是很难达到洗手标准的。临床上发现若特定的要求检查某个医务人员手卫生的时候，都能够达标。对于手卫生，调查分析发现存在几点误区:(1)戴手套能代替洗手。国内有研究显示，手术结束时，约有10.6%手术者的手套发生不同程度的破裂，而国外研究显示，破损率甚至高达18%［12－13］。当发生:①没有很好的执行外科手消毒，手消毒不达标;②随着手术时间的延长，手套内潮湿的环境导致细菌在皮肤上繁殖增长;③皮肤深部的细菌移行到皮肤表面;手套破裂。这些细菌将直接污染术口、器官、血液等等。患者在手术过程中，处于麻醉、低体温、抵抗力相对低下等情况，对于污染的细菌，更容易导致感染。而孕产妇，在围产期白细胞虽然有升高，但免疫细胞活性却相对低下。(2)刷手比揉搓更好。研究表明频繁用刷子或者活海绵机械擦洗皮肤，可除去皮肤表皮层的上皮组织引起皮肤干燥、脱皮、皲裂等等，破裂皮肤天然屏障，一旦皮肤损伤，会加快皮肤深部细菌暴露，损伤后皮肤更容易细菌种植而影响外科手消毒效果。对比分析刷手与其他消毒方法，刷手对提高手卫生的质量无明显差异［14］。美国AORN、CDC、感染控制专业委员会APIC等，外科手术消毒推荐指南提出，使用抗菌皂液免刷揉搓，流动水冲洗的办法或使用含乙醇消毒液直接揉搓的方式，而不建议进行长时间的传统刷手办法。通过手而导致的病原微生物传播，有很多的研究。但必须发现，研究中必须考虑一些更多的因素，随即与非随机性的。例如医务人员的职位、学历、进出病区的频率、病患的进出频率、病患的疾病种类、病区所使用的抗生素的种类、床位的周转频率、洗手液、消毒液获取的方便性、所使用的消毒灭菌产品的种类等等因素。产科是一个高风险的科室，剖宫产手术往往是急诊手术，非常的紧迫。应用目标性监测与PDCA相结合促进医务人员手卫生的改进，提高外科手消毒的效果，可明显的提高效率，为挽救母婴安全带来福音。

在进行目标性监测的过程中，发现我院产科抗生素使用没有良好的规范化指标。在PDCA的实施阶段，我们重点抓抗生素使用。剖宫产作为外科手术之一，除本身存在感染前提的孕妇外，抗生素的使用主要为预防性为主。根据《SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE》－－《Antibiotic Prophylaxis in Obstertric Procedures》，很多研究提示，抗生素的使用确实能有效的降低剖宫产后感染的发生，但却没有很好的对照试验［15］。该如何应用合适的剂量、应用的时间、频次等问题，也没有很好的临床随机对照试验数据提供参考。结合我国《抗生素使用规范》，我院实施胎儿断脐后30分钟内使用抗生素，严格预防性抗生素24～48小时停药。治疗性抗生素应用必须有用药指征。产科腹部切口愈合不良以脂肪液化为主。随机对照试验提示，BMI＞35的患者，推荐抗生素可使用2倍于常规量。但目前我科仍未引开始此用法，需PDCA不断的持续改进。

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Influence of target monitoring into PDCA on the incidence rate of abdominal incision healing in cesarean section

LIANG Xing-ling WU Bi-li LIANG Xia-ying SHI Jing DU Wan-tao CHEN Feng-yi
(Foshan Fourth People＇s Hospital，Foshan 528211，China)

Objective:To analyze the influence of target monitoring into PDCA on the incidence rate of abdominal incision healing in cesarean section.Methods:The target monitoring data analysis database system were established while the caesarean birth mothers in our hospital from July，2011 to June，2014 were monitored and statistical analyzed.Then，to set up the the monitoring group that in hospital infection was dominated，by full-time nurses of operation，equipment，nurses wash process monitoring，on hand hygiene of the ward doctors，nurses from time to time/regular spot checks.Results:on the basis of target monitoring，they were used the PDCA management model，after two years of improvement，which can be clearly seen in the abdominal incision fat liquefaction rate was significantly decreased，and the difference had statistical significance(P＜0.05).Conclusion:The application of objective monitoring，such as surgical site monitoring，can be more comprehensive and found the influencing factors，and to provide better medical practice model，which can reduce the incidence of infection.

target monitoring into PDCA;cesarean section;adverse incidence;influence

R715.7

A文献标识码:1004-7115(2015)11-1208-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.003

2015-01-08)

广东省佛山市医学类科技攻关项目(201308144)。

梁杏玲(1977—)，女，广东人，本科，主管护师，主要从事医院感染管理和护理管理研究工作。

梁霞英。