翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术后巩膜溶解1例

王学锋，唐仁泓

（湘雅医学院附属三医院眼科，湖南长沙412000）

翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术后巩膜溶解1例

王学锋，唐仁泓

（湘雅医学院附属三医院眼科，湖南长沙412000）

干细胞移植； 角膜缘； 翼状胬肉； 手术后并发症； 巩膜溶解； 病例报告

翼状胬肉是眼表常见病，往往因牵拉角膜造成散光、遮挡瞳孔引起视力下降、影响泪膜的稳定性而造成干眼、影响眼球运动和美观等原因而采取手术切除，最常见的术后并发症是复发，术后巩膜溶解属罕见。查阅文献发现，巩膜溶解与巩膜裸露、单纯胬肉切除术、联合使用丝裂霉素（MMC）、过度烧灼止血及全身性结缔组织疾病有关[1-4]。自体角膜缘干细胞移植术可快速重建眼表结构，避免巩膜裸露和MMC的使用，能有效降低复发率，近年来已被广泛应用。而巩膜融解作为该手术术后一种近期严重的并发症报道甚少，需引起关注。本院眼科近期收治1例翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术后、在未使用抗代谢药物的情况下发生巩膜溶解的患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，65岁，退休教师。于2015年1月因双眼鼻侧结膜膜状新生物6月余就诊。患者无糖尿病、高血压、创伤及过敏史，否认结缔组织疾病史。眼部检查：双眼视力1.0，双眼压15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双眼鼻侧结膜膜状增生，呈三角形长入角膜缘内1～2 mm。诊断：双眼翼状胬肉。在完善相关检查，排除手术禁忌证后于局麻下行双眼翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，术中未使用MMC，术后使用典必殊眼液和普拉洛芬眼液交替滴眼，每天4次，术后7天拆线。1个月后患者左眼出现畏光、流泪、异物感加重伴眼痛遂复诊。体查见左眼近鼻侧角巩膜缘处球结膜溶解并呈卷曲状，巩膜基质纤维层暴露，范围约3 mm×5 mm，荧光素染色阳性（图1）；右眼鼻侧球结膜平整，植片愈合良好。诊断：左眼翼状胬肉切除后巩膜溶解。因溶解范围较大，建议行结膜覆盖手术，但患者坚持保守治疗，遂给予小牛血去蛋白提取物眼用凝胶、左氧氟沙星凝胶、0.02%氟米龙滴眼液等药物治疗，1个月后巩膜已平整，被球结膜覆盖，表层已有新生血管，形如正常组织。

图1 左眼术后巩膜溶解

2 讨 论

2.1 病因分析 巩膜溶解是巩膜基质胶原纤维溶解破坏的病理过程，是一种少见的严重并发症，其病因目前尚不十分明确。本例患者双眼接受翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，在治疗过程中避免了巩膜裸露、MMC的使用，且已经排除患全身结缔组织疾病，2个月后出现左眼巩膜溶解，分析其发生原因可能为。（1）与迟发型自身免疫反应有关。1991年有学者已证实，在巩膜表层血管壁上存在免疫复合物，手术创伤、缝线刺激可改变宿主抗原，引起角膜、巩膜、结膜的免疫反应[5]，从而导致巩膜组织发生炎症、溶解；尤其是若操作者在术中局部刮除巩膜组织较深，使巩膜基质层纤维过度暴露时可能会加速这一反应。本病例双眼手术后仅一眼发病，可能与患眼在手术中刮除巩膜组织较深有关。（2）该患者出现单眼巩膜溶解还与患眼术中电凝刀过度电凝止血有关。一方面，手术中过度烧灼或电凝会加重巩膜缺血，造成巩膜发生无菌性坏死，继而促使巩膜溶解的发生；另一方面，巩膜表层血管闭塞会影响到损伤巩膜的修复过程。（3）与术后长时间使用激素类眼液有关。林舟桥等[6]认为，糖皮质激素可能通过减少基质细胞衍生因子-1（SDF-1）和血管内皮生长因子（VEGF）的表达来抑制新生血管的形成，可延缓翼状胬肉的进展和术后复发，但糖皮质激素的使用又会延长伤口的愈合时间，因此，术后过早使用会延缓角膜巩膜的修复，增加感染机会，对巩膜愈合不利，也会增加翼状胬肉的复发[7-8]。因此，国内有学者认为，术后4 d开始使用糖皮质激素比较安全，能有效减轻患者的眼部刺激症状、降低复发率且不会引起角巩膜修复的延迟[9]。该例患者在拆线后未依从医生建议停药，仍坚持使用妥布霉素地塞米松眼液可能影响到巩膜的修复。（4）可能与眼表环境改变有关。翼状胬肉可因结膜组织的充血水肿、术后组织结构重建等因素影响泪膜的稳定性。黄江等[10]认为，翼状胬肉切除术后联合自体结膜移植，较传统胬肉切除能更好地重建眼表结构，也可更好地保持眼表泪膜稳定性。李颖等[11]认为，翼状胬肉患者眼表泪膜稳定性下降、眼表微环境的改变与胬肉的复发有相关性。因此，对于巩膜溶解的发生是否与眼表环境改变、泪膜稳定性下降有关，还值得进一步探讨。

2.2 预防与治疗 作为手术医生应尽量避免因处理不慎引起巩膜溶解的可能，避免给患者造成伤害或引起医疗纠纷，操作中应注意如下几点。（1）提高对这一罕见并发症的认识，要充分意识到术中、术后的不慎处理均有引起巩膜溶解坏死的可能性。（2）手术过程中应精细剖切，不可过度、过深地搔刮巩膜创面和过度烧灼止血，以免过多破坏巩膜浅层血管，造成局部缺血，诱发无菌性坏死。（3）尽量避免使用MMC，必要时用最低浓度、最短时间并彻底冲洗。有研究证实，联合使用MMC、角膜缘干细胞移植、自体结膜移植在降低翼状胬肉术后复发率上无明显差异[1，10-11]。（4）巩膜溶解的治疗原则是抑制局部免疫反应，促进组织修复，预防感染。应首先清除表面坏死组织，去除激发免疫反应的不良因素；运用营养类滴眼液及人工泪液等药物，效果不佳者可考虑局部使用免疫抑制剂，以控制无菌性巩膜溶解，环孢素A（CsA）可为首选；手术治疗包括羊膜覆盖术、角膜缘干细胞移植、球结膜移植、角膜板层植片移植[12]等重建眼表。（5）国内部分学者基于大量糖皮质激素不利于巩膜修复这一因素考虑，主张一旦出现创面区巩膜组织无菌性溶解、坏死，应立即停用；而作者认为，该病既属于自身免疫性疾病，可以给予适量低浓度氟米龙眼液让其发挥局部抗炎和免疫抑制作用，该例患者经过配合小牛血去蛋白提取物眼用凝胶、左氧氟沙星凝胶使用，病情得到痊愈。因此，糖皮质激素在翼状胬肉术后巩膜溶解病例中的运用效果需要更多病例佐证，但目前可以认为，糖皮质激素在该方面的治疗不属于绝对禁忌，至于如何使用这柄双刃剑，值得进一步探讨。

[1]聂鑫，杨新怀，柯敏，等．翼状胬肉切除联合自体角膜干细胞移植术后巩膜融解[J]．武汉大学学报：医学版，2008，29（5）：647-649．

[2]车海蓉，黄惠萍，李雪明.翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素术后致巩膜溶解3例[C].宁夏医学会.第十四届西北五省眼科学术大会论文集.宁夏：银川，2013：2.

[3]陆为民，杨庆.翼状胬肉切除联用丝裂霉素C发生巩膜溶解分析[J].广州医学院学报，2011，39（4）：96-97.

[4]张碧华，杨晓英.翼状胬肉术后巩膜融解14例临床分析[J].国际眼科杂志，2010，10（10）：2026-2027.

[5]Gokhale NS，Samant R.Surgically induced necrotizing scleritis after pterygium surgery[J].Indian J Ophthalmol，2007，55（2）：144-146.

[6]林舟桥，林丹丹，王佩飞，等.糖皮质激素对翼状胬肉中SDF-1表达的影响[J].国际眼科杂志，2014，14（5）：825-828.

[7]Spandau UH，Toksoy A，Verhaart S，et al．High expression of chemokines Gro-alpha（CXCL-1），IL-8（CXCL-8），and MCP-1（CCL-2）in inflamed human corneas in vivo[J].Arch Ophthamlol，2003，121（6）：825-831．

[8]张明昌，王勇．重视翼状胬肉的基础与临床研究[J]．中华眼科杂志，2007，43（10）：868-871．

[9]段海霞，杜振亚，王班伟，等.翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术后使用糖皮质激素滴眼液最佳时机探讨[J].中华移植杂志，2012，6（3）：11-14.

[10]黄江，徐国旭，魏晓红，等.自体角膜缘干细胞移植与翼状胬肉单纯切除后眼表泪膜稳定性的对比观察[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（10）：1878-1881.

[11]李颖，张林.翼状胬肉术前泪膜稳定性与术后复发相关性临床观察[J].国际眼科杂志，2006，6（6）：1444-1445.

[12]安春燕，孙梅.不同手术方式治疗翼状胬肉的临床疗效分析[J].国际眼科杂志，2012，12（10）：1977-1979.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.071

C

1009-5519（2015）18-2887-02

2015-08-15）

王学锋（1978-），湖南株洲人，在职硕士研究生，主治医师，主要从事眼表疾病研究工作；E-mail：18529318@qq.com。

唐仁泓（E-mail：trh1025@163.com）。