危重型巨大脐膨出的临床特征与治疗策略

徐玲玲 陈华东 唐雯 梁玉坚 刘钧澄

临床研究论著

危重型巨大脐膨出的临床特征与治疗策略

徐玲玲 陈华东 唐雯 梁玉坚 刘钧澄

目的探讨危重型巨大脐膨出的临床特点和治疗策略。方法收集7例危重型巨大脐膨出患儿的临床资料，分析其临床特点、治疗方法及转归，并报道1例经重组人表皮生长因子(rhEGF)同时缓慢施压还纳内容物的保守方法治愈的危重型巨大脐膨出典型患儿的治疗经过。结果7例患儿缺损直径6～8 cm，突出器官包括肝、胆囊、胃、肠，合并畸形5例，合并感染6例。早期关腹6例，延迟关腹1例，关腹时间1～100 d，机械通气时间5～110 d。择期手术5例，急诊手术1例，保守治疗1例。术后死亡4例，存活需二期手术1例。保守治疗成功1例。该例患儿的胎龄35+2周，出生体质量2.6 kg，缺损直径8 cm，采取经囊膜悬吊并缓慢加压还纳膨出物，每日勺刮皮肤与囊膜交界处皮缘，同时涂抹rhEGF促进皮肤生长，每日消毒、保湿囊膜，15周后囊膜逐渐被爬升的皮肤及肉芽组织替代，呼吸机使用时间仅18 d。结论危重型巨大脐膨出病情危重，多合并畸形，易发生感染，手术治疗效果欠佳，可以尝试rhEGF促进皮肤生长联合缓慢施压还纳治疗，可能有一定效果。

巨大脐膨出；危重型；表皮生长因子；非手术；新生儿

脐膨出是新生儿常见严重的腹壁发育畸形。国外学者报道，新生儿脐膨出发生率约1/6 000，病死率9.1%～25%，其中巨大危重型的病死率高达67%[1]。巨大危重型脐膨出指脐膨出腹部缺损≥6 cm，膨出物包括大部分肝脏及肠管，同时合并呼吸困难需要机械通气治疗[2]。目前国内外普遍认为，巨大危重型脐膨出的治疗比较棘手，手术并发症多，且腹腔间隔综合征(ACS)的发生率高，存活率低。外用重组人表皮生长因子(rhEGF)可促进表皮再生、修复，以及周围的角质形成细胞，并发生迁移、增殖，可用于预防或治疗各种皮肤和黏膜疾病[3]。为提高临床对该病的认识水平，本研究对近年我院收治的7例危重型巨大脐膨出患儿进行回顾性分析，并对近期1例经rhEGF等促进皮肤生长同时缓慢施压还纳内容物的保守方法治愈的危重型巨大脐膨出患儿进行典型病例报道。

对象与方法

一、研究对象

2009月12月至2015年2月我院确诊脐膨出18例，其中危重型巨大脐膨出7例(39%)。

二、研究方法

收集7例危重型巨大脐膨出患儿的临床特征、治疗方法及转归，并报道1例经rhEGF等促进皮肤生长同时缓慢施压还纳内容物治愈的危重型巨大脐膨出患儿诊治经过。

三、统计学处理

使用SPSS 13.0统计学软件处理数据。数据以最小值～最大值(中位数)表示，采用描述性统计法分析数据特征。

结 果

一、临床特征

7例危重型巨大脐膨出患儿中，男5例，女2例，确诊时胎龄21+2～32+5(24+1)周，出生时胎龄35～37+1(24+1)周，出生时体质量1.96～2.75(2.50)kg，体长43～49(47)cm，脐缺损直径6.0～8.0 (7.0)cm。突出器官包括肝、胆囊、胃、肠。合并畸形5例，其中1例为动脉导管未闭，1例为双侧膈肌缺损、动脉导管未闭、右旋心、永存左上腔静脉，1例为右位心、腹股沟斜疝，1例为动脉导管未闭、房间隔膨出瘤，1例为腹股沟斜疝。并发感染6例，其中1例并发ACS、肾衰竭、败血症、脓毒症休克、不全性肠梗阻，1例并发ACS、肺炎、膈疝、泌尿系感染、腹壁蜂窝织炎、甲状腺功能低下，1例并发ACS、胆汁淤积综合征、肺炎、肠瘘、继发性血小板减少、左侧室管膜下出血、脓毒症休克、甲状腺功能低下、腹股沟斜疝、鞘膜积液，1例并发ACS、肺炎、肺出血、败血症、胆汁淤积综合征，1例并发ACS、肺炎，余1例并发腹腔高压、肺炎、胆汁淤积综合征。

二、治疗方法

早期收治的6例患儿予手术治疗，择期手术5例，手术时间为出生后1～25(3)d，因第17 d肠瘘手术1例；关闭腹腔时间1～25(4)d，近期收治的1例患儿行经rhEGF等促进皮肤生长同时缓慢施压还纳内容物的保守治疗，关闭腹腔时间110 d。

三、转归

7例患儿的机械通气时间5～166(18)d，吸氧时间5～166(47)d，住ICU 5～166(47)d。死亡5例，存活2例，其中1例需二期手术，另1例遗留腹壁疝。

四、典型病例报告

2013年9月24日我院收治的1例危重型巨大脐膨出患儿，胎龄35+2周，无胎膜早破，羊水Ⅰ度混浊，无脐带绕颈，新生儿阿普加评分1 min 5分(肌张力、肤色、心率、呼吸、反应各扣1分)，予气管插管、复苏囊正压通气、吸痰、物理刺激处理后，5 min 8分(肌张力、呼吸各扣1分)、10 min 9分(呼吸扣1分)，出生体质量2.6 kg，身长47 cm，生后可见脐部巨大缺损，缺损直径8.0 cm，膨出物包括大部分肝脏、胃泡及肠管，并合并腹股沟斜疝予气管插管，复苏囊正压通气下入我科治疗。患儿母亲25岁，为头胎首产，非近亲婚配，此孕期在外院定期产检，无感冒及特殊服药史，有妊娠期糖尿病，饮食调整后血糖控制良好，孕22+2周胎儿B超提示脐膨出可能。家族中无类似疾病及肿瘤等遗传病史。出生后小儿外科主治医师立即将巨大脐膨出经囊膜悬吊缓慢还纳(见图1A)。9月29日(第6日)因悬吊处囊膜破裂后改长钳夹持挤压还纳，但还纳缓慢。评估患儿膨出物颈部直径相对小，早期手术难以还纳，为防止手术或长期经囊膜悬吊加压强行还纳引致ACS，及由于腹腔高压导致补片缝合处伤口的撕裂及感染，于10月11日(第17日)采用促皮肤再生的保守治疗方法(见图1B～D)。11月10日(第48日)因夹持处囊膜部分坏死，再改用弹力绷带加压缓慢还纳膨出内容物，采取侧卧位防止膨出物压迫腹腔所致高压力，根据患儿呼吸、循环等情况调整还纳强度以避免ACS，每日消毒换药并勺刮皮肤与囊膜交界处的皮缘， 涂抹rhEGF凝胶(华诺威基因药业，每次6 g，每日1次)促皮肤生长，磺胺嘧啶银、皮维碘涂抹囊膜防感染并促进肉芽瘢痕组织的形成，包裹凡士林纺纱保湿，防止囊膜变脆破裂。经过107 d(15周)，囊膜逐渐被爬升的皮肤及瘢痕组织替代，形成天然的膨出物补片，呼吸机使用时间18 d，吸氧107 d，成功实现促皮肤生长的保守治疗危重型巨大脐膨出，患儿心、肺功能正常。该方法治疗后遗留较大的腹壁疝，需后期手术修补。现患儿定期返院复查，生长发育情况尚在追踪过程中。

图1 一例危重型巨大脐膨出患儿行rhEGF联合施压还纳内容物的治疗过程

A：生后2 d，对脐膨出行囊膜悬吊；B：生后6 d，脐膨出囊膜破裂后改长钳夹持加压还纳，同时予碘伏消毒囊膜、镊子勺刮皮缘并涂抹rhEGF；C：生后47 d，脐膨出囊膜涂抹皮维碘、磺胺嘧啶银消毒防感染，并予凡士林纺纱覆盖保湿、保鲜膜包裹保湿、胶布固定防脱落；D：生后107 d，囊膜逐渐被爬升的皮肤及肉芽组织替代，形成天然的膨出物补片

讨 论

目前国内对巨大脐膨出的定义不统一，绝大多数学者定义腹壁缺损直径>5 cm或6 cm，膨出物包含大部分肝脏[3-6]。本研究将缺损直径>6 cm定义为巨大型，并将巨大脐膨出且出现呼吸困难需要机械通气定义为危重型[3]。

对危重型巨大脐膨出是否早期手术治疗仍存在争议，新生儿对早期手术修补的耐受能力差，一期手术强行还纳脏器拉拢腹壁缝合时伤口张力高，易出现ACS及相关严重的并发症[6-7]。国外Mehrabi等[8]的分期修补手术方法治疗巨大脐膨出，可减少ACS的发生率，但多次分期手术的围手术期相关风险及术后并发症可导致手术失败。近年来，国内外有学者对危重型巨大脐膨出采用各种保守的方法缓慢还纳脐膨出物，促进小腹腔容量扩张，或使用结痂剂促进瘢痕组织覆盖囊膜，最后再修补腹壁疝。该方法主要的优势是避免了ACS及手术相关并发症。van Eijck等[9]对11例巨大脐膨出采用组织分离技术；Ein等[10]对20例巨大脐膨出采用早期局部覆盖磺胺嘧啶银而形成瘢痕组织，可延缓脐膨出的关闭；Adetayo等[11]使用腹内组织膨胀剂； Kilbride等(2006年)采用封闭式负压引流技术； Tran等(2006年)使用皮维碘外涂囊膜等治疗方法，均成功救治了巨大脐膨出患儿。

rhEGF是一种耐受性好、安全性高的适合长期外用促进皮肤再生的药物[12]。它已广泛运用于一些皮肤疾病，如创伤、手术伤口、激光诱导伤口、异常瘢痕、放射治疗或化学治疗引起的皮炎、皮肤的炎症后色素沉着过度或老化损伤修复等。本组1例巨大危重型脐膨出采取rhEGF等促皮肤生长联合缓慢加压还纳膨出物的的保守治疗方法，取得良好的疗效。rhEGF协助人体自身皮肤的修复，促进真皮生长、周围角质迁移及增殖、联合涂抹皮维碘或磺胺嘧啶防感染并促进瘢痕形成的方式，使皮肤可以良好地再生，同瘢痕组织一起替代囊膜包裹整个膨出物，形成天然的且并发症少的保护膜，组织相容性及顺应性好，对腹腔内容物无刺激，是脐膨出物天然的补片。该例延迟还纳的巨大危重型脐膨出机械通气时间18 d，吸氧107 d(15周)，与本研究早期手术治疗组及Ein等[10]的研究相比，机械通气时间明显缩短，合并感染少，生存率提高。本例脐膨出囊膜被替代的时间为15周，与Venugopal等(1976年)非手术治疗脐膨出，皮肤再生6～19周的时间相似，较Ein等[10]使用磺胺嘧啶银促进瘢痕形成的4～12个月明显缩短。

总之，通过涂抹rhEGF等促进皮肤再生及肉芽瘢痕形成包裹膨出物，缓慢加压还纳，避免了手术脐膨出内容物还纳后所致ACS、心肺功能障碍，缩短了机械通气及吸氧的时间，减少了感染的机会，提高存活率，是一种安全可靠、值得推广的非手术治疗方法。

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Clinicalcharacteristicsandtreatmentofcriticalgiantomphalocele

XuLingling，ChenHuadong，TangWen，LiangYujian，LiuJuncheng.

DepartmentofPediatricIntensiveCareUnit，theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity，Guangzhou510080,China

,TangWen，E-mail:tangwenr@21cn.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment of critical giant omphalocele.MethodsClinical data of 7 neonates diagnosed with critical giant omphalocele were retrospectively reviewed to analyze the clinical characteristics, treatment and clinical outcomes. One case with critical giant omphalocele was healed by administration of recombinant human epidermal growth factor (rhEGF) combined with conservative reduction of omphalocele contents.ResultsSeven neonates presented with abdominal defects with a diameter of 6-8 cm. The affected organs included liver, gallbladder, stomach and intestine. Five children were complicated with deformity and six with infection. Six cases had early abdominal closure and one had delayed abdominal closure. The time of abdominal closure ranged from 1 to 100 d and the time of mechanical ventilation was between 5 and 110 d. Five children were scheduled to undergo surgery, one

emergency surgery and one subjected to conservative therapy. Four patients died after surgery. One child who survived required two-stage operation. One case was successfully healed by conservative therapy. This child was born at 35+2weeks with birth weight of 2.6 kg. The diameter of abdominal defect was 8 cm. The patient received trans-membrane suspension combined with reduction of omphalocele contents, and the junction skin between the skin and cyst membrane was scraped daily and administered with rhEGF to accelerate skin growth. Disinfection and cyst membrane moisture were performed daily. At 15 weeks, cyst membrane was gradually replaced by the skin and granulation tissues. The time of respirator use was only 18 d.ConclusionsCritical giant omphalocele is a severe disease, constantly complicated with deformity and infection. Surgical approach yields poor clinical efficacy. Combined therapy of use of rhEGF and reduction of omphalocele contents might be efficacious in treating critical giant omphalocele.

Giant omphalocele; Critical type; Epidermal growth factor; Non-surgical; Neonate

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.09.005

2010年国家临床重点专科建设项目(部183)

510080 广州，中山大学附属第一医院PICU (徐玲玲，陈华东，唐雯，梁玉坚)，小儿外科(刘钧澄)

，唐雯，E-mail: tangwenr@21cn.com

2015-05-20) (本文编辑：林燕薇)