2型糖尿病患者夜间低血糖相关因素及临床干预效果

方 琦, 杨燕萍, 姚 蔚, 钱巧慧

(上海市浦东新区周浦医院内分泌科，上海 201318)



·临床研究·

2型糖尿病患者夜间低血糖相关因素及临床干预效果

方 琦, 杨燕萍, 姚 蔚, 钱巧慧

(上海市浦东新区周浦医院内分泌科，上海 201318)

目的 观察动态血糖监测的2型糖尿病(2-DM)患者，评估2-DM患者日常临床环境中发生夜间低血糖的危险因素，寻求预测夜间低血糖发生的量化指标，探讨临床干预危险因素后的效应。方法 研究对象为2013年1月至2014年12月住我院行动态血糖监测的144例2-DM患者；根据2011年《中国血糖监测临床应用指南》，以平均血糖波动幅度(MAGE)作为血糖波动评估指标。同时比较不同睡前血糖以及晚餐后2h血糖组患者夜间低血糖发生率。应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。结果 非条件多因素Logistic回归分析显示，在调整性别、年龄、BMI以及糖尿病病程后，MAGE是2-DM患者夜间低血糖风险增加的重要影响因素，其OR(95%CI)为(1.011～3.112，P<0.05)。患者睡前血糖水平越低，其夜间低血糖的发生率越高，经过有效临床干预后，患者夜间低血糖的发生率明显下降(χ2=9.782，P=0.044)。患者晚餐后2h血糖水平越低，其夜间低血糖的发生率越高，经过有效临床干预后，患者夜间低血糖的发生率明显下降(χ2=9.763，P=0.045)。结论 MAGE、睡前血糖水平以及晚餐后2h血糖水平与夜间低血糖风险增加密切相关。而且，适当临床干预可以降低夜间低血糖的发生。

2型糖尿病； 血糖波动； 夜间低血糖

糖尿病(diabetes mellitus， DM)是一种内分泌科的常见病、多发病。近年来，随着我国人民寿命的延长、生活水平的提高及生活方式的改变，糖尿病的发病率不断增加。截至2010年全球糖尿病数量已超过3亿，而我国糖尿病的患病率高达9.7%，远高于全球平均水平。低血糖是2型糖尿病(2-DM)的常见并发症，且以夜间为主，由于缺乏典型的临床症状及对降糖药物的随意滥用，低血糖往往不能够及时被发现，造成运动及神经精神系统的异常，危害极大；并且血糖波动大的患者发生慢性并发症的危险性也明显升高[1-2]。通过临床观察以及查阅文献资料发现，血糖波动情况、餐后2h血糖水平以及睡前血糖水平与2-DM患者夜间低血糖的发生有密切关系，对此进行了研究，同时探讨临床干预方法以降低夜间低血糖发生率，获得了比较满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经院伦理论证委员会论证通过，患者签署知情同意后实施研究。以2013年1月至2014年12月住我院行动态血糖监测的2型糖尿病患者为观察对象，糖尿病的诊断符合1999年WHO修订的糖尿病诊断标准。同时，注意排除1型糖尿病及其他特殊类型糖尿病患者；排除合并有严重的心、脑、肺、肝等重要器官疾病或恶性肿瘤患者。最终共有144例患者纳入研究。

1.2 干预方法

(1) 降低2-DM患者血糖波动幅度。医护人员大量阅读相关文献资料，同时根据临床工作经验充分掌握各类口服降糖药物的临床作用、使用剂量、服药方法及其他注意事项，指导并且有效监督患者严格根据医嘱按时按量服用药物，同时注意按时进餐。(2) 对于应用胰岛素注射的患者，在注射前应当充分了解患者的饮食情况，以及运动情况，指导患者准确注射胰岛素，务必做到胰岛素的种类、剂量以及注射时间的准确无误，注射后继续监督患者按时用餐以免低血糖的发生。(3) 有效控制餐后2h以及睡前患者的血糖在适宜水平。有些患者可能会有食欲不振等引起晚餐进食过少的情况的发生，进而导致其血糖水平过低，从而加大了患者夜间低血糖的概率。可以通过鼓励患者进食以及必要时输注营养液等方法使患者餐后2h以及睡前血糖控制在适宜水平。(4) 密切关注动态血糖监测系统(CGMS)动态监测结果，同时注意观察患者的意识状态、脉搏、呼吸并观察患者皮肤有无多汗湿冷以及面色苍白等低血糖的症状，一旦出现低血糖及时进行有效处理。

1.3 观察方法

记录患者的性别、年龄、糖尿病病程，测量身高、体质量，计算体质指数(BMI)，并测定动态血糖水平。血糖(氧化酶法)应用Aicnitect C16000全自动生化检查仪进行检测；所有患者按CGMS操作规程要求佩带CGMS监测全天的血糖水平，每日测定4次或者以上的指端血糖而且输入记录器(美国美敦力公司生产)记录48～72h后摘下血糖记录器，应用信号提取器收集数据并录入计算机进行保存。CGMS每5min收集1个血糖值，24h总计记录288个血糖值数据。

1.4 评估指标

(1) 平均血糖波动幅度(MAGE)： 24h动态血糖观察期间，患者血糖的波动幅度大于1个SD的代表有效波动，波动的峰值与其后谷值的差值代表波动幅度；MAGE是所有有效波动的血糖波动幅度的平均水平。参考2011年颁布的《中国血糖监测临床应用指南》[3]，以MAGE<3.9mmol/L代表血糖波动正常参考值的标准；(2) 低血糖指数(LBGI)： 通过对患者夜间(0：00～8：00)血糖水平进行相应的统计处理，来评估低血糖的风险。并且以LBGI≥2.5代表患者夜间低血糖的风险增加；(3) 晚餐后以及睡前血糖水平： 以晚餐后2h(20：00～21：00)以及睡前(21：00～22：00)血糖值分别作为晚餐后以及睡前血糖水平。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理，计数资料的比较应用卡方检验，采用非条件多因素logistic回归分析影响2-DM患者夜间低血糖的因素。检验水准α≤0.05作为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 以低血糖指数(LBGI)

作为因变量，LBGI≥2.5代表夜间低血糖的风险增高(设定为1)，以性别、年龄、病程、BMI以及MAGE作为自变量，非条件多因素Logistic回归分析结果显示，经过调整患者的性别、年龄、BMI以及糖尿病病程以后，MAGE是患者夜间低血糖风险增加的非常重要的影响因素(P<0.05)，OR=1.987，其95.0%可信区间为1.011～3.112。赋值情况及结果见表1。

2.2 临床干预前后不同睡前以及晚餐后2h血糖水平患者夜间低血糖的发生率比较

结果提示睡前以及晚餐后血糖水平越低，其夜间低血糖的发生率越高，进行有效的临床干预后，随着睡前以及晚餐后2h血糖水平的升高，患者的夜间低血糖的发生率明显下降(χ2=9.782，P=0.044；χ2=9.763，P=0.045)，见表2、3。

表1 各因素的赋值以及相关解释说明

表2 临床干预前后不同睡前血糖水平患者夜间低血糖的发生率比较(mmol·L-1)

注： 卡方检验，χ2=9.782，P=0.044

表3 临床干预前后不同晚餐后血糖水平患者夜间低血糖的发生率比较(mmol·L-1)

注： 卡方检验，χ2=9.763，P= 0.045

3 讨 论

近年来，随着人民生活水平的提高、饮食结构的改变，及对糖尿病认识程度的提高，糖尿病的发病率不断增加，同时糖尿病肾病和糖尿病血管病变等并发症也得到了及时的处理。但未对低血糖给予足够的重视。一般人普遍认为2-DM就是血糖水平增高，其实糖尿病患者低血糖尤其是夜间低血糖的发病率也很高。有研究通过对2-DM患者进行CGMS监测后发现，其低血糖的发生率为46.6%，其中73.7%的病例发生在夜间[4]。相关文献报道[5]指出，2型糖尿病患者夜间低血糖的发生概率大于白天，而且超过50%的严重低血糖发生在夜间。

低血糖，尤其夜间低血糖是十分危险的，而且往往比血糖升高要更加危险。低血糖的早期表现以交感神经兴奋症状为主，临床上表现为出汗、心悸、软弱无力、面色苍白、肢体震颤等，有时也可表现为中枢神经系统症状，表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳等，积极补糖治疗后可症状迅速缓解。长时间反复的低血糖可以引起低血压，进而引起压力反射，并且使交感神经条件减弱，使患者低血压反应加重，继而引起心脏迷走神经反射减弱，红细胞的脆性增高，进而发生严重的贫血，同时可直接导致脑细胞的病理改变[6]。低血糖还能够显著影响糖尿病患者的生活质量，对其生活、学习以及工作带来严重的不良影响，成为2-DM患者血糖达标的重要障碍之一。尤其夜间低血糖往往难以察觉，不能够得到及时有效的监测与处理，因而难以有效控制，进而导致低血糖反复发生，给患者机体带来严重的损害[7]。控制糖尿病患者心血管危险因素(ACCORD)的研究[8]发现，强化降糖治疗不能够使2-DM患者受益，反而增高了其死亡的风险，进而推断低血糖发生率增高可能是引起强化降糖组死亡率增加的重要因素，由此可见低血糖的危险性。

研究2-DM患者发生夜间低血糖的相关危险因素，寻找有效预测夜间低血糖发生的相关指标，并且进行相应的临床干预具有重要的临床意义。通过CGMS动态监测2-DM患者血糖水平的变化，整理数据，并且经过单因素分析处理后发现MAGE、晚餐后血糖水平、睡前血糖水平与低血糖指数(LBGI)有明显的相关性。伴随着患者血糖波动平均幅度的升高，低血糖的风险也逐渐升高；反之，血糖波动平均幅度越小，夜间低血糖的风险也越小[9]。唐健等[10]的研究也发现，低血糖、血糖波动和高血糖一样能够增加重症疾病患者的致残、致死的发生率。研究指出[11]，一次比较严重的医源性低血糖以及其所导致的心血管事件很可能抵消长期有效的血糖控制对患者所带来的益处。这些研究进一步论证了本研究。

同时本研究采集晚餐后2h(20：00～21：00)以及睡前(21：0～22：00)血糖值，并探讨其与夜间(0：00～8：00)低血糖的相关性的结果发现，晚餐后2h血糖以及睡前血糖水平越低，夜间低血糖的发生率越高。而经过临床积极干预，餐后2h血糖及睡眠血糖较前明显升高后，患者的夜间低血糖症状也得到了明显的好转。ADA建议患者睡前血糖应当控制在100～140mg/dl，如果<100mg/dl或者>160mg/dl，则需增加干预措施以调整患者的血糖水平[12]。Praming等发现患者睡前血糖<108mg/dl，则有80%机会发生低血糖。Shalwits等指出，睡前血糖水平<100mg/dl，对于随后发生低血糖的阳性预测值为24%，阴性预测值为90%。上述研究资料与研究结果相符，提示晚餐后2h以及睡前血糖水平为夜间低血糖的有效预测因子，具有临床应用价值，并进一步提示最大限度的降低血糖，而应将其控制在一定的合理范围内。

综上所述，了解2-DM患者夜间低血糖发生的相关因素，并且进行针对性干预，以预防为主，同时加强对高危患者的观察，进而有效降低2-DM患者血糖波动幅度，并且有效控制患者餐后2h以及睡前患者的血糖在适宜水平能够有效降低2-DM患者夜间低血糖的发生率。然而由于样本量相对较小，且涉及的影响因素较少，结果可能存在偏差，还需要广大临床工作者进一步探讨研究。

[1] 孙丽静,王运兴.糖尿病低血糖相关情况综述[J].中国医学美容,2012,21(7)： 398-399.

[2] 李琛,梁兴伦,朱敏洁.血糖波动对老年2型糖尿病患者颈动脉血管病变的影响[J].同济大学学报： 医学版,2013,34(2)： 82-85.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2011年版)[J].中华糖尿病杂志,2011,3(1)： 13-21.

[4] DeSalvo D, Buckingham B. Continuous glucose monitoring： current use and future directions[J]. Curr Diab Rep, 2013, 13(5)： 657-662.

[5] 傅开兰,陈敏玲.老年糖尿病夜间低血糖的观察及护理对策[J].基层医学论坛,2009,13(18)： 503-504.

[6] Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2008,358(24)： 2545-2559.

[7] Yano Y, Hayakawa M, Kuroki K, et al. Nighttime blood pressure, nighttime glucose values, and target-organ damages in treated type 2 diabetes patients[J]. Atherosclerosis， 2013,227(1)： 135-139.

[8] Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al. Poor cognitive function and risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes： post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial[J]. Diabetes Care, 2012,35(4)： 787-793.

[9] 方秀梅.糖尿病低血糖症状及原因分析(综述)[J].中国城乡企业卫生,2009,8(4)： 50-51.

[10] 唐健,顾勤.危重症患者早期血糖波动与预后的相关性研究[J].中国危重病急救医学,2012,24(1)： 50-53.

[11] 徐平,徐勇.低血糖与心血管事件风险[J].实用医院临床杂志,2012,9(2)： 174-177.

[12] Bailey T. Options for combination therapy in type 2 diabetes： comparison of the ADA/EASD position statement and AACE/ACE algorithm[J]. Am J Med， 2013,126(Suppl 1)： S10-20.

Risk factors of nocturnal hypoglycemia in type 2 diabetic patients and its intervention

FANGQi,YANGYan-ping,YAOWei,QIANQiao-hui

(Dept. of Endocrinology, Zhoupu Hospital of Pudong New District, Shanghai 201318, China)

Objective To investigate the risk factors of nocturnal hyperglycemia in type 2 diabetic patients and its clinical intervention. Methods Clinical data of 144 type 2 diabetic patients admitted to our hospital from Jan 2011 to Dec 2012 were collected. The mean amplitude of glycemic excursions (MAGE) was measured. The incidence rate of hypoglycemia in patients with different bedtime blood glucose and postprandial plasma glucose levels was compared. Result Multivariate Logistic regression analysis revealed that the odd ratio of MAGE was 1.987 (95%CI1.011-3.112). The bedtime blood glucose levels and the postprandial plasma glucose levels were negatively correlated with the incidence of nocturnal hypoglycemia. After intervention, the incidence rate of nocturnal hypoglycemia decreased significantly (χ2=9.782,P=0.044;χ2=9.763,P= 0.045). Conclusion MAGE, bedtime blood glucose, postprandial plasma glucose levels are closely related to nocturnal hypoglycemia in type 2 diabetic patients, and the incidence can be reduced after proper intervention.

type 2 diabetic; MAGE; hypoglycemia

10.16118/j.1008-0392.2015.06.016

2015-06-07

方 琦(1968—)，女，副主任医师.E-mail： fq118478@163.com

钱巧慧.E-mail： 18917684029@189.cn

R 587

A

1008-0392(2015)06-0078-04