右美托咪定复合瑞芬太尼用于颈丛阻滞下甲状腺手术的效果观察

胡 臻, 李 晶, 傅舒昆, 王 芬

(同济大学附属第十人民医院麻醉科,上海 200072)



·临床研究·

右美托咪定复合瑞芬太尼用于颈丛阻滞下甲状腺手术的效果观察

胡 臻, 李 晶, 傅舒昆, 王 芬

(同济大学附属第十人民医院麻醉科,上海 200072)

目的 观察右美托咪定(Dexmedetomidine, DEX)复合瑞芬太尼(Remifentanil)用于颈丛阻滞下甲状腺手术的效果。方法 选取2012年2月至2013年9月在我院行择期行甲状腺手术患者60例,随机分为右美托咪定组(D组,20例)、右美托咪定复合瑞芬太尼组(DR组,20例)、瑞芬太尼组(R组,20例),分别应用相应药物。记录并比较各时间段患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度及Ramsay镇静评分等指标。结果 三组患者术前MAP与HR无显著差异(P>0.05)；手术开始后三组患者MAP、HR均较术前逐渐增加(P<0.05),在切除肿块时达到最大值；三组患者手术各时间点循环指标比较,R组患者MAP、HR值均最高,D组次之,DR组最低(P<0.05)。术中D组、DR组Ramsay评分优于R组(P<0.05)。结论 右美托咪定复合瑞芬太尼用于颈丛阻滞下甲状腺手术,其镇静效果好,人体应激反应小,安全有效,值得临床推广。

右美托咪定； 瑞芬太尼； 甲状腺次全切除术

甲状腺瘤、甲状腺癌等甲状腺疾病临床上较为常见,往往需要外科手术治疗。颈丛阻滞麻醉因其具有操作简单,费用少的特点,在国内甲状腺手术应用较为广泛[1]。但颈丛麻醉在术中往往会出现血压升高、心率加快的情况,且术中疼痛会造成患者出现过多的体动从而影响手术效果。右美托咪定是一种新型的α2-肾上腺素受体激动剂,具有良好的镇静、镇痛、抗焦虑作用；瑞芬太尼是一种新型的μ类阿片受体激动剂,镇痛作用好、起效快。为了探讨两者联合应用的麻醉效果,本研究观察了60例甲状腺手术患者的麻醉效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月至2013年9月在同济大学附属同济医院行择期甲状腺手术患者60例,随机分为右美托咪定组(D组,20例)、右美托咪定复合瑞芬太尼组(DR组,20例)、瑞芬太尼组(R组,20例)。D组: 男5例,女15例；平均年龄(43.5±10.4)岁；平均体质量(67.2±8.9)kg；ASA分级Ⅰ级9例,Ⅱ级11例。DR组: 男6例,女14例，平均年龄(44.3±9.7)岁；平均体质量(69.1±8.6)kg；ASA分级Ⅰ级8例,Ⅱ级12例。R组: 其中男7例,女13例；年龄29～59岁,平均年龄(44.2±11.1)岁；平均体质量(69.5±8.7)kg；ASA分级Ⅰ级11例,Ⅱ级9例。各组术前一般情况无显著差异(P>0.05),具有良好的可比性。所有患者均签署知情同意书,对于本研究表示理解、支持。

1.2 方法

所有患者术前30min均肌注苯巴比妥钠0.1g,进入手术室后开放静脉通道,静脉滴注乳酸钠林格液,滴速控制在10ml/(kg·h),常规心电监护,监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)以及心电图(ECG)。所有患者均行双侧颈浅丛神经阻滞以及患侧颈深丛阻滞,若患者为双侧手术,则取病变较大一侧行颈深丛阻滞。术前 15min,D组与DR组静脉注射DEX,首先以6μg/(kg·h)的负荷量滴注10min,随后0.5μg/(kg·h)的维持量持续滴注。R组患者滴注等量生理盐水。切皮时DR组与R组开始以3μg/(kg·h)的速度滴注瑞芬太尼,若患者术中出现体动或呻吟等现象,则增加点滴速度至6μg/(kg·h)。D组滴注等量生理盐水。手术结束前10min停止滴注右美托咪定,手术结束时停止滴注瑞芬太尼。

1.3 观察指标

记录术前(T1)、静注DEX 5min后(T2)、切皮时(T3)、分离上极时(T4)、分离下极时(T5)、肿块切除时(T6)、术毕时(T7)患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)以及心电图(ECG)及Ramsay镇静评分等指标。Ramsay镇静评分标准: 躁动不安为1分；清醒、安静合作为2分；嗜睡、指令反应迅速为3分；浅睡眠、可唤醒为4分；入睡、呼叫反应迟顿为5分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计分析,MAP、HR、SpO2及Ramsay镇静评分采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,设定检验标准为0.05,当P<0.05时为组间差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组MAP、HR比较

三组患者术HR较术前逐渐增加(P<0.05),在T6达到最大值；T2～T6各时间段比较,R组最高,D组次之,DR组最低(P<0.05),见表1。

2.2 三组氧饱和度比较

R组中有1例患者术中出现呼吸抑制,经唤醒和抬起下颌后,SpO2恢复正常。各组各时间段SpO2比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3 三组Ramsay评分比较

术前三组患者Ramsay评分均为2.0分,患者安静合作；分离上下级、切除肿块时D组部分患者出现了呻吟及体动；术中R组部分患者出现焦虑不安的情况,3例患者瑞芬太尼用量增加,镇静效果较D组、DR组患者差(P<0.05)；D组与DR组比较,镇静效果无显著差异(P>0.05),见表3。

表1 三组MAP、HR比较

注: 与T1比较,*P<0.05；与R组比较#P<0.05；与D组比较,^P<0.05

表2 三组氧饱和度比较

表3 三组Ramsay评分比较

注: 与T1比较,*P<0.05；与R组比较#P<0.05

3 讨 论

甲状腺手术临床上较为常见,手术主要为大部切除及次全切除,手术主要并发症为喉返神经以及喉上神经损伤导致的声嘶、呛咳、失音等。手术中如患者处于较为清醒的状态,则便于随时唤醒观察患者发声情况,避免神经损伤[2-3]。因此,临床上常采用颈丛阻滞这一麻醉方法[4]。由于甲状腺上极由发自迷走神经的喉上神经支配,且毗邻迷走神经、喉上神经以及交感神经干,单纯的颈丛阻滞无法完全消除对甲状腺上极、气管等进行操作时产生的不适感,患者在术中会焦虑、体动等,出现较强的牵拉痛,影响手术[5-7]。

颈丛神经阻滞后常引起交感神经系统相对亢进,自主神经系统对伤害性刺激的反应也难以完全阻断[8],加之手术患者往往产生精神紧张、恐惧等反应,心理应激从而交感神经活动增加,血压升高,心率加快,加之术中挤压甲状腺导致甲状腺素入血,可升高血压,加重患者循环系统负担,手术患者尤其是合并有高血压、心脏病的患者危险性增加。本组研究中,三组患者手术开始后MAP、HR较手术前均有显著增高,且呈渐进性增高趋势,在切除肿块时达到最高值,这对于合并有心血管疾病患者来说是危险性较高；而DR组血压、心率相对于D组、R组稳定,有利于降低患者手术风险。这主要与DEX和瑞芬太尼的镇静、镇痛作用有关。DEX是一种新型的α2-肾上腺素受体激动剂,主要作用于脊髓等处的α2AR,抑制肾上腺素的释放,并使细胞超极化,抑制疼痛信号的传递,增加中间神经元释放乙酰胆碱及NO,参与镇痛调节[9]；同时DEX还作用于大脑蓝斑等下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源,抑制突触前膜P物质释放和其他伤害性肽类的释放,抑制脊髓后角伤害性刺激的传递,产生类生理睡眠的作用[10],患者在接受镇静作用的同时很容易被唤醒,有利于术中检查神经功能[5-7]。DEX仅具有轻中度的镇痛作用,单独应用镇痛效果不佳,然其与阿片类药物如舒芬太尼合用于术后镇痛时,可以减少舒芬太尼用量,降低不良反应发生率,使患者舒适度、满意度增加[11]。本研究中,单独应用DEX的部分D组患者在术中分离上下级、切除肿块时出现了呻吟、体动的情况,影响手术操作,增加了手术的危险性；且血压、心率等升高较为明显,这可能与疼痛产生的应激反应有关。瑞芬太尼是一种新型的μ类阿片受体激动剂,入血后镇痛效果明显,起效迅速,1min即可达到血-脑平衡,可有效阻断或抑制自主神经系统和躯体对手术刺激的反应,且瑞芬太尼主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢,不依赖肝肾功能,因此在体内无蓄积作用[12]。但瑞芬太尼镇静作用差,部分R组患者在术中处于较为焦虑、紧张的状态,血压、心率等较为不稳定。此外,瑞芬太尼具有呼吸抑制、心率减慢、恶心呕吐等不良反应,且呈剂量依赖型,剂量越大,发生可能性越高,减量或停药后短时间内可恢复正常,因此术中需严格监察患者呼吸循环情况,观察麻醉深度和手术刺激强度的变化,合理调节给药速度,保证患者安全。本组研究中,R组有1例患者出现呼吸抑制,经唤醒和抬起下颌后,SpO2恢复正常。DEX与瑞芬太尼联合应用具有较好的镇静、镇痛作用,可降低瑞芬太尼的用量,一定程度上降低不良反应的发生率。DEX的抗中枢交感作用可有效抑制应激反应造成的血压、心率升高的情况,而瑞芬太尼充分的镇痛作用避免了因疼痛造成的应激反应,两者联合应用有效维持了患者血液循环系统的稳定性[13]。

综上所述,右美托咪定复合瑞芬太尼用于颈丛阻滞下甲状腺手术镇静效果好,人体应激反应小,安全有效,但临床应用过程中仍需注意掌握好适应证以及剂量、用法等,以保障患者安全。

[1] 丁佳,皋源,杭燕南,等.右美托咪啶对脏器的保护作用[J].实用医学杂志,2011,27(3): 538-540.

[2] 于红,张志捷.右美托咪啶用于小儿气管异物取出术的麻醉观察[J].实用医学杂志,2011,27(4): 669-671.

[3] 陈兆芸,屠伟峰,何洹,等.小剂量右美托咪啶复合芬太尼时七氟烷最低肺泡有效浓度的测定[J].南方医科大学学报,2011,31(4): 718-720,723.

[4] 王珊珊,赵明,何湘平,等.右美托咪啶对高血压患者全麻围插管期应激反应的影响[J].江苏医药,2011,37(9): 1048-1050.

[5] 栾翰林.右美托咪啶在脑功能区唤醒麻醉中的应用进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2012,17(3): 140-142.

[6] Olutoye OA, Glover C D, Diefenderfer JW, et al． The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoper-ative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J]． Anesth Analg, 2010,111(2): 490-495.

[7] 张志捷,王珊珊,徐辉,等.右美托咪啶预防芬太尼引起呛咳反应的临床研究[J].实用医学杂志,2011,27(4): 671-672.

[8] 洪涛,潘文军,朱晓方,等.右美托咪啶对甲状腺手术患者丙泊酚-雷米芬太尼麻醉的影响[J].江苏医药,2011,37(24): 2919-2921.

[9] 徐桂萍,郭强,伍湘伊，等.瑞芬太尼与芬太尼对老年患者术后认知功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2012,28(2): 131-133.

[10] Kunisawa T, Nagashima M, Hanada S, et al． Awake intubation under sedation using target-controlled infusion of dexmedetomidine: five case reports[J]. J Anesth, 2010,24(5): 789-792.

[11] 蔡红苗,赵卫东,黄宇峰,等. 右美托咪啶对腰椎融合术后舒芬太尼静脉自控镇痛效果的影响[J].2014,35(4): 101-104.

[12] Guven DG, Demiraran Y, Sezen G et al. Evaluation of outcomes in patients given dexmedetomidine in functional endoscopic sinus surgery[J]. The Annals of Otology Rhinology and Laryngology, 2011,120(9): 586-592.

[13] 张伟,张加强,孟凡民,等．不同负荷剂量右旋美托咪定对成人行清醒气管插管的影响[J]．中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(11): 1075-1077.

Application of dexmedetomidine combined with remifentanil in cervical plexus block anesthesia for thyroid surgery

HUZhen,LIJing,FUShu-kun,WANGFen

(Dept. of Anesthesiology,Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To evaluate the application of dexmedetomidine combined with remifentanil in cervical plexus block anesthesia for thyroid surgery. Methods Sixty patients scheduled for elective thyroid surgery under cervical plexus block anesthesia were randomly assigned to receive dexmedetomidine (D group), remifentanil (R group) or dexmedetomidine combined with remifentanil (DR group) with 20 cases in each groups. The mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), partial pressure of oxygen (SpO2) and Ramsay sedation score were documented and compared among three groups. Results There were no significant differences in preoperative MAP and HR among three groups (P>0.05), while MAP and HR were elevated when the surgery started (P<0.05). R group had the highest and DR group had the lowest MAP and HR during surgery and the Ramsay sedation score in R group was lower than that in D and DR group(P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine combined with remifentanil has the best effect in thyroid surgery patients with cervical plexus block anesthesia.

dexmedetomidine; remifentanil; subtotal thyroidectomy

10.16118/j.1008-0392.2015.03.020

2014-10-14

胡 臻(1981—),男,主治医师,硕士.E-mail: doctorfox@sohu.com

傅舒昆.E-mail: shukunfu@yahoo.com.cn

R 614

A

1008-0392(2015)03-0092-04