低剂量瑞芬太尼联合拉玛泽分娩法在分娩镇痛中的应用研究

李铁军,李兴旺

(1.中国医科大学附属第四医院 麻醉科，辽宁 建平 110032；2.温州医学院附属第二医院 麻醉科，浙江 温州 325000)



低剂量瑞芬太尼联合拉玛泽分娩法在分娩镇痛中的应用研究

李铁军1,李兴旺2

(1.中国医科大学附属第四医院 麻醉科，辽宁 建平 110032；2.温州医学院附属第二医院 麻醉科，浙江 温州 325000)

目的 探讨低剂量瑞芬太尼联合拉玛泽分娩在分娩镇痛中对产妇的镇痛效果，并评价其对产妇和新生儿的影响。方法 收集中国医科大学附属第四医院2012年4月～2013年4月选择自然分娩的初产妇240例，随机分为4组，每组60例。A组产妇没有选择分娩镇痛，B组产妇单纯使用拉玛泽分娩镇痛方法，C组产妇静脉泵注低剂量瑞芬太尼[背景输注速度：0.02 μg/(kg·min)]联合拉玛泽镇痛组、D组产妇静脉泵注高剂量瑞芬太尼[背景输注速度：0.04 μg/(kg·min)]。4组产妇在分娩过程中监测的指标如下：无创动脉血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(R)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、动态监测胎儿心率。记录4组产妇在给药前及宫口开至3.0 cm、宫口开至5.0 cm、宫口开至8.0 cm、宫口开全时产妇的Ramsay镇静评分，宫缩时疼痛视觉模拟评分(VAS)，恶心、呕吐、低SpO2等发生率，产后出血量。结果 与A组相比，B组产妇在镇痛后监测各时点宫缩疼痛视觉模拟评分(VAS)降低，但高于C组、D组2组产妇同时点VAS评分。与镇痛前比较，C组、D组2组产妇监测各时点血压、心率均有降低(P<0.05)，宫缩时疼痛视觉模拟评分(VAS)均明显降低(P<0.01)，且均在50分以内，D组产妇的Ramsay镇静评分略高于C组(P<0.05)，C组产妇在宫口开3.0cm至开全时间显著缩短(P<0.05)。C组产妇和D组产妇剖宫产率低于A组和B组产妇(P<0.05)。C组产妇瑞芬太尼使用总剂量为(154±58) μg低于D组产妇，C组产妇恶心、呕吐、低SpO2的发生率是1.3%，1.5%，1.0%，低于D组(P<0.05)。B组、C组产后2h平均出血量和缩宫素的使用率均低A组、D组产妇(P<0.05)。结论 静脉输注低剂量瑞芬太尼[背景输注速度：0.02 μg/(kg·min)联合拉玛泽分娩镇痛效果确切，副作用少，可以减少瑞芬太尼的静脉镇痛的总剂量，缩短产程，降低中途剖宫产率，减少产后出血量。

分娩镇痛；拉玛泽分娩；瑞芬太尼；患者自控镇痛

宫缩疼痛是随着产程进展而不断加剧，单纯使用拉玛泽分娩镇痛，在宫缩加速期可能出现镇痛不完善，达不到产妇期望的镇痛效果[1-3]。因此静脉泵注低剂量瑞芬太尼与拉玛泽分娩法联合镇痛具有临床意义。本研究旨在探讨静脉泵注低剂量瑞芬太尼镇痛联合拉玛泽分娩法对产妇的镇痛效果、分娩结局、产程时间、产后出血和新生儿的影响，为产妇提供一种新的联合分娩镇痛模式。

1 资料与方法

1.1 仪器和药物 患者自控电子镇痛泵(扬州市亚光医疗器械有限公司，型号YG-B-3)；心电监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号 PM-8000)；多普勒胎心监护仪(湖南省瑞博科技有限公司，型号PM-9000B)； 血气分析仪 (北京柏达仪和科技有限公司，型号BD169504)；瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限责任公司，批号101204)。

1.2 研究对象 选择2012年4月～2013年4月的住院分娩的初产妇240例，为孕足月待产、单胎头位，经阴道自然分娩。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级。分娩镇痛前产妇及家属签署分娩镇痛知情同意书，并经伦理委员会批准。研究组所有患者排除妊娠期高血压病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并胆汁淤积症、妊娠合并子宫肌瘤、胎盘早剥、前置胎盘、巨大胎儿、高龄产妇(产妇年龄大于35岁)、肥胖产妇(BMI>24)、头盆不称、多胎妊娠、产妇早破水、产妇合并有梅毒、乙肝、艾滋病等传染性疾病。240例初产妇随机分为如下4组，每组60例，各组一般资料见表1。4组产妇的平均年龄、孕周情况、平均体质量、平均身高、胎头双顶径(入院后最后一次B 超测量)、实施镇痛时宫口大小等方面差异比较无统计学意义。

1.3 镇痛方法 4组产妇行分娩镇痛前均开放外周静脉通道，常规鼻导管吸氧3 L/min，A组产妇没有选择分娩镇痛，B组产妇单纯使用拉玛泽分娩镇痛方法，C组产妇静脉泵注低剂量瑞芬太尼(背景输注速度：0.02 μg/(kg·min)联合拉玛泽镇痛组、D组产妇静脉泵注高剂量瑞芬太尼(背景输注速度：0.04 μg/(kg·min)。后2组产妇在宫口开至1 cm并有规律宫缩时，经开放的上肢静脉通道接患者自控电子镇痛泵，瑞芬太尼输液的速度为0.02 μg/(kg·min)和0.04 μg/(kg·min)，锁定时间10 min, 产妇在宫缩开始前30 s根据疼痛程度自己追加剂量，4组产妇在阴道口可见到胎儿头发时记为宫口开全，胎儿娩出后停止瑞芬太尼泵注进入第三产程，且4组新生儿在断脐后立即抽取脐动脉血进行血气分析，产妇需要进行会阴侧切和缝合的时均加用局部麻醉。

1.3 研究方法 4组产妇在分娩过程中进行如下常规监测：无创动脉血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(R)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、动态监测胎儿心率。记录4组产妇在给药前及宫口开至3.0 cm、宫口开至5.0 cm、宫口开至8.0 cm、宫口开全时产妇的Ramsay镇静评分，宫缩时疼痛视觉模拟评分(VAS)，缩宫素的使用率，产妇第一产程活跃期平均时间，第二产程平均时间、会阴侧切率，中途改剖宫产率、产后出血量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 4组产妇镇痛前一般指标比较 4组产妇的平均年龄、孕周情况、平均体质量、平均身高、胎头双顶径(入院后最后一次B 超测量)、实施镇痛时宫口大小等方面差异比较无统计学意义。

表1 4组产妇各项指标比较±s)Tab.1 Comparison of indexes among four maternal ±s)

2.2 产妇在实施分娩镇痛后不同时间点血压、心率和脉搏氧饱和度比与A组比较，B组产妇的血压和心率变化明显，提示宫缩疼痛随产程进展而加剧，单纯拉玛泽分娩镇痛方法比A好，但是可能出现镇痛不全。C组、D组产妇的收缩压、心率均有下降，D组血氧饱和度均有降低(P<0.05)，亦在正常范围之内。C组、D组组内比较，2组产妇的血压、心率下降差异无统计学意义。B组、C组2组差异性比较无统计学意义。4组患者与治疗前相比胎心率差异性无统计学意义。

表2 产妇在实施分娩镇痛后不同时间点血压、心率和 脉搏氧饱和度比Tab.2 Comparison of blood pressure, heart rate and pulse oxygen saturation during the different time points after labor ±s，n=60)

*P<0.05，与镇痛前比较，compared with the preanalgesia；#P<0.05，与A 组同时点比较，compared with group A at same time

2.3 4组产妇监测各时间点的VAS评分 与镇痛前比较, 各组在监测各时点的VAS 评分差异有统计学意义。B 组产妇的同时点的VAS 评分在镇痛后下降，随产程进展有所上升，但保持在80 分以内，提示单纯拉玛泽分娩镇痛在宫缩加速期可能存在镇痛不完全情况。与A 组比较，C组、D 组产妇在监测同时点的VAS 评分明显低于A 组且保持在50 分之内，有统计学意义(P<0.05)，说明C、D组镇痛效果优于A组，C 组、D 组比较无统计学差异,提示C 组、D 组2组产妇镇痛有效且效果相当。

表3 4组产妇监测各时间点的VAS 评分±s，分)Tab.3 Monitoring at each time point score of VAS in 4 groups ±s，score)

*P<0.05，与镇痛前比较，compared with preanalgesia；#P<0.05，与A 组同时点比较，compared with group A at same time

2.4 4组产妇监测各时间点的Ramsay评分表 与A组比较，C、D 组产妇在宫口开至3.0 cm、宫口开至5.0 cm、宫口开至8.0 cm、宫口开全时的Ramsay 镇静评分升高，差异性比较有统计学意义(P<0.05)。

表4 4组产妇监测各时间点的Ramsay评分表，分)Tab.4 Monitoring at each time point of Ramsay scores of 4 materna ±s,score)

*P<0.05，与镇痛前比较，compared with the preanalgesia；#P<0.05，与A组同时点比较，compared with group A at same time

2.5 4组分娩产妇瑞芬太尼使用总量、副作用发生率、产后出血量比较 C组使用瑞芬太尼的总量低于D 组(P<0.05),C组产妇出现恶心、呕吐、低SpO2发生率显著降低，差异性比较有统计学意义(P<0.05),说明C组药物用量较低、副反应少。B 组、C组产妇产后2 h平均出血量显著低于其2组产妇 (P<0.05)。

表5 4组分娩产妇瑞芬太尼使用总量、副作用发生率、产后出血量比较Tab.5 Comparison of remifentanil total incidence of side effects, postpartum hemorrhage volume in 4 materna groups

*P<0.05，与C组比较，compared with group C

3 讨论

分娩过程是一种复杂的综合的生理和心理过程，影响分娩的因素包括产力&产道&胎儿和产妇的精神心理因素，由于产道和胎儿是相对固定的因素，产力和产妇的精神心理因素就显得尤为重要。自然分娩给产妇带来剧烈的疼痛，造成产妇情绪紧张，焦虑烦躁，分娩疼痛引起的应激反应会导致产妇和胎儿出现不利状态。因此采取有效的方法缓解分娩疼痛，消除产妇焦虑恐惧的心理，减轻产妇的精神心理压力是产妇的需求，也是提高产科质量的必要手段。而静脉分娩镇痛具有操作简便，创伤小，患者易于接受等优点，而静脉分娩镇痛要求所用药物起效快，效果确切，在体内无蓄积，对产妇和新生儿影响小[4]。

拉玛泽分娩法又称为心理预防式的分娩准备法，通过对神经肌肉的控制，产前体操及呼吸技巧训练，有效地让产妇在分娩时将注意力集中在对自己的呼吸控制上，从而转移疼痛，适当放松肌肉[5]，其是让分娩疼痛减轻到人体所能忍受的范围内，能够使产妇充满信心在产痛和分娩过程中始终保持镇定，达到加快产程进展，并让婴儿顺利出生的目的。

瑞芬太尼是一种较为理想的静脉分娩镇痛药物，研究证实[6]瑞芬太尼在宫缩时单次静脉给药及其静脉自控泵注镇痛，其镇痛效果确切，对呼吸抑制轻，且不会影响产程的进展。在本研究中，B 组产妇的血压和心率变化明显，提示单纯拉玛泽分娩镇痛方法比无镇痛好，拉玛泽分娩法有一定疗效，与宁丰[7]报道一致，会出现镇痛不全考虑可能与部分产妇平时练习拉玛泽分娩法时，训练不到位或未能系统练习，在产程中不能很好掌握，运用不到位或者部分产妇痛阈值较低，对产痛较敏感有关。瑞芬太尼在使用过程中，最常见的不良反应为呼吸抑制，恶心呕吐及心过缓。瑞芬太尼的背景输注浓度则是分娩镇痛的关键。研究认为，瑞芬太尼可通过胎盘作用于胎儿，其在分娩镇痛时使用可使胎儿和新生儿心率减慢，但瑞芬太尼停用后情况即得到改观不会有蓄积作用[8-11]。本研究中，C 组、D 组产妇的收缩压、心率均有下降，二者无统计学差异，D 组血氧饱和度均有降低(P<0.05)，亦在正常范围之内，4组见胎儿胎心率无统计学差异，与刘岩[12]的结论一致，说明此剂量的瑞芬太尼对产妇、胎儿的影响较小，不会对其造成伤害。静脉给低剂量瑞芬太尼对产妇氧饱和度呼吸无影响，而瑞芬太尼的剂量较大时可影响产妇呼吸情况。

本研究发现，B组产妇的VAS评分在镇痛后下降，随产程进展有所上升，但保持在80分以内，提示单纯拉玛泽分娩镇痛在宫缩加速期可能存在镇痛不完全情况。C组、D组VAS评分明显低于A组且保持在50分之内，有统计学意义(P<0.05)， C组、D组比较无统计学差异，，提示C组、D组2组产妇镇痛有效且效果相当，提示瑞芬太尼镇痛效果较好。C、D组产妇在宫口开至3.0 cm、宫口开至5.0 cm、宫口开至8.0 cm、宫口开全时的Ramsay 镇静评分升高，提示瑞芬太尼和拉玛泽分娩镇法在整个产程都有一定的作用。

研究指出[13-14]，产妇在使用瑞芬太尼时可能导致呼吸抑制或低氧血症，产妇出现恶心、呕吐等症状。而本研究发现，大剂量使用瑞芬太尼，产妇出现恶心、呕吐、低SpO2多，但均在停药后得到改善，与报道的结论一致[15]，说明联合拉玛泽分娩可以使药物用量较低、副反应少。同时出血量也较少，提示联合拉玛泽分娩可减少静脉镇痛药的用量，并使产妇充分放松，积极配合生产，减少然软产道损伤，减少产后出血。

静脉自控泵注低剂量瑞芬太尼联合拉玛泽分娩应用于分娩镇痛的镇痛效果确切，并使静脉分娩镇痛药的总剂量减少，且缩短产程，减少产后出血和中途改剖宫产率，是一种较为安全可行的联合分娩镇痛模式。

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(编校：谭玲)

Study of low-dose remifentanil combined with Lamaza delivery for labor analgesia

LI Tie-jun1,LI Xing-wang2

(1.Department of Anesthesiology, The Fourth Hospital Affiliated to China Medical University,Jianping 110032, China; 2.Department of Anesthesiology, The Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China)

ObjectiveTo explore feasibility of intravenous infusion low-dose remifentanil combined with Lamaza delivery method ,and evaluated its impact on the maternal and neonatal outcome.Methods240 cases natural childbirth primipara chosen in our hospital from April 2012 to April 2013, were randomly divided into 4 groups, 60 cases in each group.Group A women without labor analgesia, group B with pure Ramaze childbirth analgesia method, group C with maternal intravenous infusion of low dose remifentanil[background infusion speed:0.02 μg/(kg·min)]combined with Ramazeanalgesia group, group D maternal intravenous infusion of high dose of remifentanil[background injection speed: 0.04 μg/(kg·min)].The following 4 groups of women during childbirth monitoring indicators: noninvasive arterial blood pressure (BP), heart rate (HR), respiratory rate, pulse oxygen saturation (SpO2), dynamic monitoring of fetal heart rate.Recording 4 groups of women prior to administration and palace mouth open to 3 cm, palace mouth open to 5 cm, palace mouth open to 8 cm, at full dilatation of maternal Ramsay sedation score, pain of uterine contraction (VAS), the incidence of nausea, vomiting, low SpO2, the amount of postpartum hemorrhage.ResultsCompared with group A, VAS of group B reduced after analgesia, but higher than that of group C and D.Compared with before analgesia, blood pressure, heart rate decreased at each time point(P<0.05), VAS decreased significantly in group C and D (P<0.01), and below 50 scores.Ramsay score in group D was slightly higher than that of group C (P<0.05), the time of palace mouth open from 3.0cm to 10cm in group C was significantly shortened (P<0.05).The cesarean section rate in Group C and D was lower than that of group A and group B (P<0.05).Remifentanil total dose of Group C (154±58)μg was lower than that of group D, the heartbeat bradycardia rate, incidence of nausea,vomiting,low SpO2was 1.3%,1.5%,1.0%, lower than that in D group (P<0.05).After postpartum 2h, average amount of bleeding and utilization rate of oxytocin in group B and C were lower than those in group A and D (P<0.05). ConclusionIntravenous infusion of low dose remifentanil[background infusionspeed: 0.02 μg/(kg·min)]combined with Lamaze childbirth analgesia, has less side effect, which can reduce the total dose of intravenous analgesia of remifentanil, shorten birth process, reduce the midway of cesarean section, reduce the amount of postpartum hemorrhage.

labor analgesia; lamaza delivery method; remifentanil; patient controlled analgesic

浙江省卫生厅(2012KYB130)

李铁军,男,本科,主治医师,研究方向：临床麻醉,E-mail:qch1821460032@163.com。

R714.3

A

1005-1678(2015)02-0155-04