关节镜下射频消融技术在治疗臀肌挛缩症中的应用价值

刘礼金，汤武兵，闵志海

（南昌市第三医院骨科，南昌 330009）

臀肌挛缩症（gluteal muscle contracture，GMC）患者臀部肌肉及其筋膜纤维变性、挛缩而出现髋关节内收、内旋等功能受限和屈曲障碍，表现为特有下肢步态和体征的临床症候群，其手术治疗效果远近期均良好，保守治疗疗效欠佳［1－2］。但传统臀肌挛缩的手术治疗具有手术剥离范围广泛、创伤大，容易并发积液或血肿影响伤口愈合。部分患者术后出现以切口为中心的条索样瘢痕组织，形成新的挛缩。随着关节镜技术的应用发展，关节镜下射频消融技术成为治疗臀肌挛缩症的成熟方法［3］。本研究通过对比开放挛缩松解术与关节镜下射频消融技术治疗臀肌挛缩症的临床效果，探讨关节镜下射频消融技术在治疗臀肌挛缩症中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2008年5月至2011年5月在南昌市第三医院行开放挛缩松解术治疗的臀肌挛缩症患者15例（共30髋）为对照组，其中男6例，女9例，年龄12～35岁，平均20岁；参照贺西京等［4］标准分级：Ⅰ度4例，Ⅱ度11例。选择2011年6月至2014年2月在本院行关节镜下射频消融技术治疗的臀肌挛缩症患者18例（共36髋）为观察组，其中男7例，女11例，年龄10～35岁，平均18岁；临床分级：Ⅰ度8例，Ⅱ度10例。2组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

对照组采用开放挛缩松解术治疗。患者侧卧位，全身麻醉，两侧分别消毒铺单；取大转子上斜形切口，在大转子上方约3～4cm处斜形切开皮肤长约5cm，皮下分离后，将髋关节被动屈曲内收，使挛缩带绷紧，切断挛缩增厚紧张的阔筋膜后部和臀大肌前部挛缩部分，术中放置引流管。

观察组采用关节镜下射频消融技术治疗。患者侧卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉，两侧分次消毒、铺无菌巾；术前标记股骨大转子、坐骨神经和臀上神经的走行及手术入口，通过测试髋关节弹响过程确定并标记出臀大肌挛缩带前后缘，100mL生理盐水内加入10滴盐酸肾上腺素，于穿刺点注入皮下。标记关节镜入孔：于右侧或左侧大粗隆上3cm水平，在臀大肌挛缩带后缘或前缘取一点，于大粗隆下1.0cm后缘或前缘处取一点（封四图1A），上述2点各用尖刀刺破皮肤，约0.5cm长，以上为右利手操作标准设定。皮下组织与挛缩带间分离：于大粗隆下入孔处插入小号骨膜起子，将皮下组织与挛缩带分开。引入连接好的关节镜，右侧臀大肌挛缩带后缘或左侧臀大肌挛缩带前缘孔插入关节镜；于大粗隆下入孔插入刨削刀对于腔隙进行清理，显露出挛缩带边缘，用射频刀横行切断全部挛缩带，修整挛缩带横断端，注意保护坐骨神经（封四图1B）。术中助手持续保持髋关节屈曲、内收、内旋位，使挛缩组织呈现紧张状态，由浅入深逐层边汽化切开，边止血。彻底松解至被动屈曲、内收、内旋髋关节膝内侧可触及手术床面和中立位，被动屈伸髋关节无弹响出现，Ober征阴性。镜下观察无活动性出血，结束手术（封四图1C）。

1.3 术后处理

对照组术后放置负压引流管24～48h，即用绷带将双膝并拢固定，拔除引流后下床行一字步行走，并膝下蹲功能锻炼，术后2周拆线。关节镜组不放置引流，术后次日嘱患者下床行一字步行走，并膝下蹲、坐位翘二郎腿等功能锻炼。2组患者术中、术后均无输血治疗。

1.4 观察指标

观察2组术前与术后第2天血清C反应蛋白（C－reactive protein，CRP）值、血红蛋白（hemoglobin，HB）值；术后随访6个月～2年，采用刘国辉等［5］疗效标准比较2组的临床疗效，分为优、良、差3个等级。

1.5 统计学方法

2 结果

2组术后均无血肿形成、感觉缺失、坐骨神经损伤、切口感染、伤口裂开等并发症发生。2组术后第2天血清CRP值均较术前明显升高（P＜0.05），对照组较观察组升高更为显著（P＜0.05）；2组术后第2天HB值均较术前稍有下降，但差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。临床疗效：观察组优10例、良8例、差0例，对照组优9例、良6例、差0例，2组优良率均为100%。

表1 2组术前术后血清CRP值和HB值变化比较

表1 2组术前术后血清CRP值和HB值变化比较

＊P＜0.05与同组术前比较；﹟P＜0.05与对照组比较。

组别 n 血清CRP值ρ/（mg·L－1） HB值ρ/（g·L－1）术前 术后第2天 术前 术后第2天观察组 18 2.97±0.84 8.83±8.94＊﹟141.93±14.44 126.71±15.09对照组 15 2.73±1.07 18.08±27.90＊138.29±16.12 128.50±15.18

3 讨论

3.1 关节镜下射频消融技术适应证选择

臀肌挛缩症一般均需手术治疗，早期治疗可避免发生骨盆倾斜、膝外翻、脊柱结构改变等并发症。目前开放手术对Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度臀肌挛缩均可取得确切疗效。因关节镜下射频消融技术治疗臀肌挛缩症，考虑关节镜技术操作空间有限，松解梨状肌、髋外旋小肌及关节囊结构困难且易损伤坐骨神经，本研究只选择Ⅰ度、Ⅱ度臀肌挛缩症进行对比研究。尽管研究结果示对照组与观察组临床疗效无明显差异，但关节镜下射频消融技术治疗臀肌挛缩切开小，美观，更易为患者接受。笔者主张Ⅰ度、Ⅱ度臀肌挛缩症适合关节镜下手术治疗，对于Ⅲ度或X线检查发现已有骨盆倾斜、骨盆变窄、变长，股骨颈干角增大等骨性改变的患者与贺西京等［4］观点一致行开放手术。

3.2 关节镜下手术技巧

术前准确将股骨大转子、臀肌挛缩带、坐骨神经和臀上神经的走行及手术入口进行标记，以挛缩带为中心建立工作腔隙，空间范围至挛缩带前后缘。先用刨削刀对于腔隙内脂肪组织进行清理，显露亮白挛缩带，汽化切断挛缩带。调节患髋不同屈伸角度，始终保持挛缩带处于紧张状态，观察射频刀伸入深度及光源透过皮肤亮点，与术前标记比对，明确操作位置，避免损伤坐骨神经。内收位伸屈髋关节时确定弹响是否消失，根据Ober试验、屈曲位双膝并拢分别了解阔筋膜张肌挛缩带及臀大肌挛缩束带松解程度［6］。

3.3 关节镜下射频消融技术优点

关节镜下手术仅2个0.5cm左右切口，术后无明显瘢痕（封四图1C），而开放性手术治疗臀肌挛缩症切口瘢痕一般不少于5cm长，对于瘢痕体质患者更有优势。摄像系统的放大功能，手术视野清晰，操作安全。射频消融技术的工作温度为40～70℃，且在液体中工作，无热烧伤，组织反应轻［7］。目前有研究示血清CRP值升高的幅度与组织创伤的大小呈正相关［8－9］，本研究结果显示术后对照组血清 CRP值显著高于观察组，表明观察组相比对照组对组织的创伤明显减少。本研究结果还显示，2组术后第2天HB值均较术前稍有下降，但差异均无统计学意义（P＞0.05），这与王晓旭等［10－11］微创组出血量少于开放组的研究结果不一致，可能与本研究样本量较少有关。

综上所述，关节镜下射频消融技术治疗臀肌挛缩症具有创伤少、组织炎症反应轻、术后恢复快、瘢痕形成少等优点，是一种理想的手术方法。

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