骨折术后并发肺栓塞酷似ST段抬高心肌梗死1例

朱朝江，陈文婷

（重庆市九龙坡区第二人民医院心内科400052）

骨折术后并发肺栓塞酷似ST段抬高心肌梗死1例

朱朝江，陈文婷

（重庆市九龙坡区第二人民医院心内科400052）

肩骨折；肺栓塞；心电描记术；心肌梗死；病例报告

临床上心电图表现为多导联ST段抬高的急性肺栓塞极其少见，经查国内外文献仅发现个案报道。本例患者突发晕厥、休克，心电图表现STⅢ、aVR、V2～6、V3R～6R弓背向上抬高0.15～0.3 mV，酷似急性ST段抬高心肌梗死。但与发病前心电图对照仍可发现急性肺栓塞特征性心电图改变，Ⅰ导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波，呈SⅠQⅢTⅢ征，aVR导联ST段抬高，Ⅰ度房室传导阻滞，窦性心动过速。D-二聚体升高11倍。术前无冠心病的易患因素。应加强二者的鉴别诊断。早期发现肺栓塞的临床表现及心电图改变、早期诊断及治疗、及时沟通病情，对患者预后有重要意义。现就本科收治的1例骨折术后并发肺栓塞酷似ST段抬高心肌梗死报道如下。

1 临床资料

患者，女，62岁。因“跌伤后右上臂肿胀、疼痛1 d”于2014年8月7日入院。X线片提示右肱骨近端骨折。既往否认“高血压、糖尿病、冠心病、高血脂”病史。体格检查∶脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压117/77 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心肺听诊无异常。右上臂中上部肿胀、畸形、腋前皱襞有淤斑，右上臂中上部压痛明显，纵向叩击痛，扪及骨擦感，闻及骨擦音。心电图（图1a）示窦性心律，ST-T无改变，Ⅰ导联qR型，Ⅲ导联rS型，电轴轻度左偏（-8°）。胸部X线片示∶心影大小形态正常，双肺未见异常。肝、肾功功能，血脂，血糖，电解质，血常规均未见明显异常。于2014年8月11日在手术室臂丛麻醉下行右肱骨骨折切开复位和骨钢板内固定术。术中麻醉满意，术中出血约300 mL，术后安返病房。患者术后每次下床解小便后，均感气短不适，经鼻导管吸氧后症状逐渐减轻。患者术后第2天（8月12日）19∶25左右，起床解小便后突然出现气短明显加重，伴晕厥、冷汗、呼吸困难，体格检查∶血压测不到，呼吸28次/分，心率118次/分，全身大汗，口唇发绀，血糖12.3 mmol/L。立即抢救并做心电图监测（图 1b）示∶窦性心动过速（118次/分）；Ⅰ度房室传导阻滞（PR间期0.22 ms）；Ⅰ导联Rs型，s波深0.3 mV，ST段压低0.25mV；Ⅱ导联Rs型，s波深0.15 mV，ST段压低0.1 mV；Ⅲ导联Qr型，Q波深0.5mV，ST段抬高0.05 mV，T波正负0.1mV；aVR导联S型，ST段抬高0.15mV；aVL导联Rs型，s波深0.3mV，ST段压低0.2 mV；aVF导联Rs型，s波深0.1 mV，ST段无改变；V1导联rS型，ST段抬高0.15 mV；V2～V3导联rS型，ST段无改变；V4～V6导联Rs型，ST段压低0.2～0.4mv；V3R～V6R导联qr型，q波深0.20～0.25 mV，ST段抬高0.1～0.2 mV。心电图改变酷似急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死及冠状动脉左主干闭塞。给予多巴胺、肾上腺素、低分子肝素钠等抢救，病情无明显好转，血压、氧饱和度均测不到。病情加重后45 min（8月12日20∶10）复查心电图（图 1c）示窦性心动过速（120次/分），Ⅰ度AVB（PR间期0.22 ms）；Ⅰ导联Rs型，s波深0.3 mV，ST段压低0.2 mV；Ⅱ导联Rs型，s波深0.1 mV，ST段压低0.1 mV；Ⅲ导联Qr型，Q波深0.5 mV，ST段抬高0.1 mV，T波正负0.05 mV；aVR导联S型，ST段抬高0.15mV；aVL导联Rs型，s波深0.5mV，ST段压低0.3mV；aVF导联qrs型，ST段无改变；V1导联RS型，ST无改变；V2～V6导联 QR型，QV2～V6波深 0.4～0.5 mV，ST V2～V6段抬高0.15～0.3 mV。D-二聚体3.30 μg/mL（正常参考值0.00～0.30），肌酸激酶（CK）330.0 U/L（正常参考值25～200 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）47.00 U/L（正常参考值0～24 U/L），心衰标志物630.00 pg/mL（正常参考值0.00～125.00 pg/mL）。诊断为急性大面积肺栓塞。继续呼吸机、抗凝等抢救，在20∶50抢救无效死亡。家属拒绝尸体解剖。

图1 患者心电图

2 讨 论

急性肺栓塞较为典型的心电图改变除SⅠQⅢTⅢ征、完全性或不完全性右束支阻滞及肺型P波等表现外，在出现急性右室负荷过重时，常表现为aVR导联ST抬高。但需与导致急性右心室负荷过重的其他疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、胸膜炎或过度换气等相鉴别[1]。冠心病患者aVR导联ST抬高预示左主干病变、左前降支病变或三支病变[2]。本例患者有骨折和手术史，存在肢体深静脉血栓形成的基础，住院期间下床活动后突发晕厥、气短，伴呼吸困难、休克，无胸痛症状，心电图由入院时Ⅲ导联rS型，病情加重时心电图Ⅰ导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波，呈SⅠQⅢTⅢ征，aVR导联ST抬高，Ⅰ度AVB，窦性心动过速。D-二聚体3.30 μg/mL，考虑为急性大面积肺栓塞。但该患者病情加重时突发晕厥、气短，伴呼吸困难、休克，心电图有Ⅲ、AVR、V1、V3R～V6R导联ST段抬高0.05～0.2 mV。还应考虑与急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死及左主干病变相鉴别。后者诊断不支持因素∶首先患者术前否认高血压、高血糖、高血脂等冠心病易患因素，平时无胸痛、胸闷、心慌、气短等临床表现，入院心电图、胸部X线片检查未见异常。其次患者左、右冠脉同时出现因冠脉粥样斑块破裂导致闭塞可能性极小。所以，急性心肌梗死可以排除。临床诊断为急性大面积肺栓塞。确诊需行肺血管造影或对死亡者行尸体解剖。

急性肺栓塞心电图表现为多导联ST段抬高者非常少见。程显声[3]指出42.3%的急性肺栓塞患者心电图表现为V1～4 T波倒置。Ferrari等[4]报道85%的大面积肺栓塞出现V1～4 T波倒置，而19%的非大面积肺栓塞心电图表现为V1～4 T波倒置。急性肺栓塞心电图多导联ST抬高的改变目前国外文献中只见个案报道[5]。国内熊长明等[6]报道过1例急性肺栓塞酷似ST段抬高急性心肌梗死的病例。急性肺栓塞出现类似急性心肌梗死的心电图表现，其机制尚不清楚。可能与急性大面积肺栓塞引起肺动脉压力急剧升高、右心室室壁张力增加、心肌耗氧量增加、心搏出量减少和冠状动脉供血降低有关，最终导致心肌缺血损伤。Kaczyńska等[7]认为，肺栓塞患者出现aVR导联ST段抬高可能与右心室压力升高、冠状动脉灌注压下降有关。

下肢或骨盆骨折并发症以下肢深静脉血栓多见，而上肢骨折术后并发急性肺栓塞极其少见，李冬妹等[8]报道769例上肢创伤骨折患者术前经上肢血管彩色多普勒超声检查，证实并发上肢深静脉血栓5例，血栓发生率为0.65%。深静脉血栓与骨折部位有关，血栓均发生在肱骨上段骨折或多发性骨折患者。杨瑞等[9]报道上肢骨折患者167例，术前确诊附壁血栓形成者31例，术后并发肺栓塞患者7例，死亡2例。本例患者为肱骨上段骨折，易形成深静脉血栓，是上肢骨折术后并发急性肺栓塞的少见病例。

综上所述，对于上肢骨折特别是肱骨上段骨折或多发性上肢骨折患者，有并发深静脉血栓的风险，若心电图出现广泛ST段抬高，不要轻易诊断为急性心肌梗死，要考虑大面积肺栓塞可能。术前上肢血管彩色多普勒超声检查并常规行D-二聚体、血脂、红细胞压积、尿比重、心脏彩色多普勒超声、心电图等检查。对降低麻醉、手术风险，防止致命性肺栓塞有着重要意义。对类似疾病患者临床上若出现不明原因呼吸困难，应及早复查心电图、心脏彩色多普勒超声、D-二聚体、血气分析、心肌酶等检查，早期明确诊断，及时沟通病情与预后判断，如不能更好处理该疾病，应及时转上级医院，以免产生医患纠纷。

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[2]杜乃立，杜瑞芝.心电图aVR导联ST段变化的临床意义[J].国外医学∶心血管疾病分册，2005，32（2）∶107-109.

[3]程显声.肺动脉栓塞文集[M].北京∶人民卫生出版社，2002∶136-147.

[4]Ferrari E，Imbert A，Chevalier T，et al.The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads—80 case reports[J]. Chest，1997，111（3）∶537-543.

[5]Vranckx P，Ector H，Heidbüchel H.A case of extensive pulmonary embolism presenting as an acute myocardial infarction—notes on its possiblepathophysiology[J].Eur J Emerg Med，1998，5（2）∶253-258.

[6]熊长明，倪新海，柳志红，等.急性肺血栓栓塞症酷似ST段抬高的急性心肌梗死一例报告及文献复习[J].中华结核和呼吸杂志，2006，26（9）∶647.

[7]Kaczyńska A，Bochowicz A，Kostrubiec M，et al.Electrocardiography and prediction of myocardial damage in patients with acute pulmonary embolism[J].Pol Arch Med Wewn，2004，112（3）∶1039-1046.

[8]李冬妹，区锦燕，刘晓捷.上肢创伤骨折与深静脉血栓的关系[J].当代医学，2012，18（18）∶38-39.

[9]杨瑞，赵超，张帆.上肢骨折围手术期并发肺栓塞的预防与诊治体会[J].中国矫形外科杂志，2013，21（8）∶813-815.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.069

：C

：1009-5519（2015）13-2087-02

∶2015-01-16

∶2015-03-03）

∶朱朝江（1970-），男，重庆璧山人，副主任医师，主要从事心内科临床工作；E-mail∶939334275@qq.com。

∶陈文婷（E-mail∶1321931397@qq.com）。