显微镜下经侧裂入路与经颞中回入路治疗老年高血压基底节区脑出血

薛 雷

江苏徐州市铜山区中医院神经外科 徐州 221116

显微镜下经侧裂入路与经颞中回入路治疗老年高血压基底节区脑出血

薛 雷

江苏徐州市铜山区中医院神经外科 徐州 221116

目的 观察显微镜下经侧裂入路与经颞中回入路治疗老年高血压基底节区脑出血的临床效果。方法 以我院2007－10—2014－08收治的45例高血压基底节区脑出血老年患者为研究对象，根据不同入路方式将其分为经侧裂入路组与经颞中回入路组，比较2组手术时间、血肿清除及随访GOS评分情况。结果 2组手术时间［（3.3±0.6）h vs（5.5±1.3）h］比较差异有统计学意义（P＜0.01）。经侧裂入路组血肿清除率＞90%、再出血率分别为60.0%、8.0%，较经颞中回入路组的40.0%、15.0%差异无统计学意义（P＞0.05）。经侧裂入路组恢复良好率、病死率分别为24.0%、8.0%，较经颞中回入路组的15.0%、10.0%差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 显微镜下经侧裂入路与经颞中回入路血肿清除率均较高，且预后效果类似，但前者手术时间更短，恢复良好率相对高，病死率相对少，可作为老年高血压基底节区出血治疗的优先手段。

显微镜手术；经侧裂入路；经颞中回入路；高血压基底节区脑出血

基底节区脑出血占高血压脑出血的35%～50%，典型特征为偏瘫、偏盲、感觉障碍，病死率及致残率较高［1］。目前临床治疗高血压基底节区脑出血以手术为主，如开颅血肿清除术、显微镜手术等，其中显微镜手术因其微创、定位准确等特点逐渐成为该病症治疗的主要方法［2］。过去临床常采取经颞中回入路方式，虽能有效清除血肿，但可能导致失语症等发生；近年来相关研究表明，经侧裂入路显微手术治疗脑血压脑出血效果更明显，能有效改善患者预后，但该术对术者技术要求高。本研究通过比较显微镜下经侧裂入路与经颞中回入路治疗老年高血压基底节区出血的效果，以选择最佳术式，降低患者病死率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取我院2007－10—2014－08收治的高血压基底节区脑出血患者共45例，均于发病6h内入院就诊，头颅CT或MRI检查证实，家属知情并签订手术同意书。根据不同入路方式将患者分为经侧裂入路组与经颞中回入路组，经侧裂入路组男15例，女10例；年龄62～86岁，平均（68.6 ±5.4）岁；高血压病程3～20a，平均（12.3±4.1）a；入院时GCS（格拉斯哥昏迷）评分6～15分，平均（9.3±1.1）分。经颞中回入路组男12例，女8例；年龄61～87岁，平均（69.0 ±5.2）岁；高血压病程2～21a，平均（12.0±4.0）a；入院时GCS评分6～15分，平均（9.2±1.4）分。2组年龄、高血压病程、入院时GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 经侧裂入路组患者气管插管全身麻醉，翼点入路行开骨瓣进颅，开颅前静滴125～250mL 20%甘露醇，待脑压适当下降后剪开硬脑膜，随后显微镜下将外侧裂分离且行外侧裂入路以切开蛛网膜，排脑脊液以降颅压。同时侧裂池开放，岛叶解剖出后将无血管区皮质切开1～1.5cm以进入血肿腔，显微镜下血肿清除，动脉周围操作时棉片（含有稀释过的罂粟碱液）保护，适当电凝止活动性出血；术中根据患者颅压、是否破入脑室等对症处理。检查无活动性出血、颅内压显著降低后可吸收止血纱布贴覆创面，硬膜下留置引流管。经颞中回入路组患者取仰卧位，头偏于病灶对侧，将颞筋膜、颞肌切开后骨瓣开颅，20%甘露醇125～250mL静滴，硬脑膜剪开后于颞中回皮质行切口，长3～4cm，电凝止血。CT下观察确定血肿位置、大小，脑针穿刺以找出血肿腔，顺穿刺向进入2～3cm可至血肿腔内，显微镜下彻底清除血肿，电凝止血，血肿腔内留置引流管。2组患者术后均给予抗生素、脱水、营养支持等治疗。

1.3 观察指标 观察和记录2组患者手术时间、血肿清除率、再出血率及预后情况。预后通过GOS（格拉斯哥预后）评分评定，分为恢复良好：正常生活恢复，轻度缺陷；轻度残疾：生活自理，保护下可工作；重度残疾：日常生活需照顾；植物生存：仅存在最小反应；死亡。

1.4 统计学方法 SPSS 19.0统计软件分析数据，计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间比较 经侧裂入路组平均手术时间（3.3 ±0.6）h，经颞中回入路组平均手术时间（5.5±1.3）h，组间比较差异有统计学意义（t＝7.53，P＜0.01）。

2.2 2组血肿清除情况比较 2组血肿清除率、再出血率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组血肿清除率比较 ［n（%）］

2.3 2组预后情况比较 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组GOS评分情况比较 ［n（%）］

3 讨论

目前，临床治疗高血压基底节区脑出血的关键在于早期降颅内压，预防脑疝发生［3］。若患者基底节区血肿量在30 mL以下、中线移位5mm以下，通常可通过保守治疗治愈，而血肿量30mL以上、血肿直径＞3cm，伴意识障碍者则需马上手术处理，以清除血肿，降低患者病死率［4］。

近年来，显微镜手术在高血压脑出血等疾病中应用较多，研究发现，手术不同入路方式对患者预后效果不一，且不同出血部位需采取相应的术式，基本原则在于快速正确清除血肿的同时止血良好、保护脑功能［5］。经侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血由Suzuki等于1972年第一次提出，随后临床实践越来越多，取得较大成就。外侧裂为长10～14cm的蛛网膜间隙（额叶、顶叶、颞叶、岛叶间），以此可分为外侧裂干（长3～5cm）、外侧裂远段（长6～9cm）两部分，前者于外侧裂点前部分，形态多变；后者呈现轻度波浪线走向。对于大部分基底节区脑出血患者来说，脑表面血肿投影通常围绕侧裂分布，与脑表面距离最短，经外侧裂入路需将外侧裂池、血管分离后便可至岛叶，随后经由岛叶皮层切开至血肿腔，相对颞中回入路路径短，且对脑损伤相对少［6］。本文经侧裂入路手术时间明显比经颞中回入路短（P＜0.01）。相关研究及临床实践表明，显微镜下经侧裂入路适应证为：基底节区出血量40～80mL，血肿中心为侧裂，特别是血肿前后径相差大的患者。且经侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血具有微创、术后恢复快、术中止血方便、血肿清除率高等特点。本文结果显示，经侧裂入路组血肿清除率90%以上高达60.0%，比经颞中回入路组的40.0%高，提示经侧裂入路在血肿清除上更有优势。另外，经侧裂入路组恢复良好率24.0%，比经颞中回入路组的15.0%高，病死率8.0%，比经颞中回入路组的10.0%低，虽无显著差异，但也反映出经侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血预后效果更好，与翟安林等［7］研究结果一致。为了增强手术效果，除了提高术者操作技术外，还要加强围术期护理干预，医护配合，以降低并发症及后遗症发生率。

综上所述，相比经颞中回入路，显微镜下经侧裂入路在治疗高血压基底节区脑出血上更有优势，值得临床进一步推广应用。

［1］ 林发牧，许小兵.神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较［J］.广东医学，2014，35（14）：2 224－2 226.

［2］ 冯家丰，杨成，崔伟，等.外侧裂－岛叶入路与颞叶皮质入路治疗高血压基底节区脑出血的疗效对比［J］.中国老年学杂志，2015，35（7）：1 745－1 746.

［3］ 韦廷求.经侧裂－岛叶显微手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效分析［J］.中国医药导报，2013，10（7）：62－63.

［4］ 杜文俊，杜浩，张永等.微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗中等量基底节区脑出血的疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2015，24（5）：97－98.

［5］ 翟安林，袁淼，苟志勇，等.经外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血后TNF－α的表达研究［J］.四川医学，2014，35（3）：307－309.

［6］ 张文彬，杨国瑛，樊保华，等.超早期经侧裂－岛叶入路显微外科治疗高血压基底节区脑出血56例临床分析［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2012，25（4）：231－235.

［7］ 翟安林，袁淼，苟志勇，等.显微镜下不同手术入路治疗老年高血压基底节区脑出血患者的临床对比研究［J］.实用老年医学，2014，28（6）：484－486.

（收稿2015－03－08）

R743.34

B

1673－5110（2015）24－0093－02