呼吸支持治疗在急性心源性肺水肿急救中的应用分析

杨冬梅　于洪玲　史莉萍

摘要：目的：探讨急性心源性肺水肿的呼吸支持疗法。方法：对25例急性心源性肺水肿患者呼吸支持治疗。 16例患者给予无创通气治疗，9例病情严重患者实施有创机械通气。评估临床疗效。结果：16例无创通气治疗成功14例，2例失败后实施有创机械通气。9例严重患者实施有创机械通气抢救成功8例，1例死亡。总急救成功率96%。结论：急性心源性肺水肿患者需尽早采用机械通气以改善氧合和减少患者的呼吸功。从而提高临床救治率。

关键词：急性；心源性肺水肿；呼吸治疗

0引言

急性心源性肺水肿是以呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰为主要临床表现的一种严重急症。大部分患者可通过常规吸氧、降低心脏负荷，改善心肌收缩力并积极治疗病因后得到缓解。但有的病情进展迅速或基础心功能低下，传统治疗未能改善严重缺氧，此时，建议尽快采用机械通气以改善氧合和減少患者的呼吸功。

1资料与方法

1.1一般资料

本组研究对象为2011年至2013年本科急救的25例急性心源性肺水肿患者。男17例，女8例，年龄65-82岁，平均年龄71.4岁。患者表现为面色苍白、口唇发绀，大汗淋漓、肢端凉。同时出现严重呼吸困难、急促、咳嗽和咳痰，心率增快，颈静脉怒张等。心率高达110次/分以上，经过实验室及辅助检查，确诊急性心源性肺水肿。

1.2 方法

根据患者检查结果，制定治疗计划。在积极抢救过程中，应尽快寻找原发病或病因并治疗。具体治疗如下：

所有患者给予基础治疗，药物治疗。同时给予呼吸治疗。

患者使用适当的镇静剂，提高NIV治疗的可能性。

1.2.1无创机械通气

CPAP：初始CPAP为5cmH20，调节氧浓度Fi0。为l.0，使SaO2 >90%。待患者逐渐适应并能与呼吸机同步，将CPAP逐渐递增，每次递增2～3cmH2 0，最大值一般不超过15cmH20 。稳定后，即Pa02>60mmHg，PaC02 <45mmHg，pH>7.25，则逐渐降低Fi02 。每次调节后在30～60min后复查血气，根据血气结果再调整参数。当FiO2在40%，动脉血气也良好时，可降低压力，每次IcmH20 。

1.2.2有创机械通气

机械通气治疗初，可用辅助/控制通气（A/C）模式，定容型与定压型通气均可。

定容通气：①潮气量（VT ）初始设置为8～10ml/kg；②呼吸频率l6～20次/分，吸呼比1：2；③PEEP初始为3cmH20，逐渐调整增加，但通常不要超过15cmH2 0；若需超过15cmH2O ，则应监测血流动力学（可采用PiCCO）；④采用减速流量波形或方波型，设置吸气流速≥60L/min；⑤Fi02 可先设置为1.0，随后降低以能维持Pa02 >60mmHg；⑥必要时为了保证患者的安全、减少气压伤和维持稳定的呼吸参数，可应用镇静药、肌肉松弛药或麻醉药。

2 结果

16例无创通气治疗成功14例，2例失败后实施有创机械通气。9例严重患者实施有创机械通气抢救成功8例，1例死亡。总急救成功率96%。

3 讨论

急性心源性肺水肿的治疗原则是：治疗原发病或去除病因，纠正缺氧，降低心脏前后负荷，加强心肌收缩力，保护心肌细胞，减少肺泡内液体，适当镇静。

急性心源性肺水肿的急救首先需根据治疗原则制定相应的治疗计划。给予患者基础治疗，药物治疗，呼吸支持治疗。基础治疗包括体位、吸氧、静脉补液。药物治疗给予利尿药、强心药、氨茶碱、扩张血管药、镇静药等。明确诊断心源性哮喘后，尽早行无创通气可更好改善氧合，减少行有创通气的概率。在积极抢救患者的同时，仔细观察症状体征和监测血气分析变化，及时对是否行无创通气或有创通气作出判断。机械通气不仅能够改善氧合、纠正低氧血症，而且能减少呼吸功和心肌做功。

机械通气治疗包括无创通气和有创通气。

无创通气应用NIV治疗心源性肺水肿的适应证：Ⅰ/Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸肌疲劳，清醒，不需要马上插管或拒绝插管者[1-2] 。

有创机械通气在应用常规药物、无创通气失败（Pa02 <60mmHg，PaCO2 >45mmHg）或病情严重但不适合行无创通气时（如急性心肌梗死、昏迷）或存在无创通气禁忌证时，应及时予气管插管有创机械通气[3] 。清醒患者应用镇静药或麻醉药有助于气管插管顺利进行。可先静脉注射地西泮l0mg，待患者安静后再摆好体位，插入气管导管。

在积极病因治疗以及合理的药物治疗与辅助机械通气后，症状多能很快得到缓解。此时若肺水肿消散（肺部湿哕音减少或无），血流动力学稳定后可逐渐降低PEEP和Fi02 ，减少每分钟通气量。如导致心源性肺水肿的病因已去除，患者清醒并能达到撤机筛查试验的指标，可撤机。

本组25例急性心源性肺水肿患者给予呼吸支持治疗。 16例患者给予无创通气治疗，9例病情严重患者实施有创机械通气。经过相应治疗6例无创通气治疗成功14例，2例失败后实施有创机械通气。9例严重患者实施有创机械通气抢救成功8例，1例死亡。总急救成功率96%。

总之，急性心源性肺水肿患者需尽早采用机械通气以改善氧合和减少患者的呼吸功。从而提高临床救治率。

参考文献

[1] 万槐斌 ， 黄毕 ， 王娟 ，等.无创通气治疗在急性心源性肺水肿合并低氧血症患者中应用的荟萃分析 [J].中国循环杂志 ，2014，z1： 57-58.

[2] 司华峰 . 无创机械通气治疗急性心源性肺水肿的临床疗效观察 [J].中国实用医药 ，2014，22： 80-81.

[3] 罗建宇 ， 王晓源 ，蒋文芳. 有创无创序贯机械通气在治疗急性重症心源性肺水肿中的应用价值分析 [J].医学信息， 2014，12： 273-273.