利尿剂在心力衰竭中的应用

苏岩辉

【摘要】目的：探究心力衰竭的治疗过程中利尿剂的应用方法和效果。方法：选取2013年3月-2014年10月收治的40例心力衰竭患者进行治疗，观察效果，对比应用利尿剂前后的治疗效果。结果：40例心力衰竭患者，应用利尿剂治疗比没有应用利尿剂之前治疗效果有明显提高，有统计学意义（P<0.05）。结论：心力衰竭患者采用利尿剂治疗，可有效控制心力衰竭液体滞留，能够更快速有效的缓解病情，效果显著，值得推荐。

关键词：心力衰竭；利尿剂；应用效果。

心力衰竭（heart failure， HF）是指在适量静脉回流的情况下，由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍所致的一种临床综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，致器官、组织血液灌注不足，以及肺循环和（或）体循环淤血，称为收缩性心力衰竭，少数情况下心肌收缩力尚可维持正常心排血量，由于心脏舒张功能异常导致左室充盈压增高使肺静脉回流受阻而致肺循环淤血，称为舒张性心力衰蝎，心力衰竭通常伴有肺循环和（或）体循环被动充血，故又称为充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF） [1]。选取2013年3月-2014年10月收治的40例心力衰竭患者进行治疗，采用不同的治疗方法，观察患者的治疗效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 选取2013年3月-2014年10月收治的40例心力衰竭患者进行治疗，男性17例，女性23例，年龄范围：40-73岁，平均年龄为：（61.38±8.45）岁。

1.2方法 在一般治疗的基础上，实验组采用奥美拉唑治疗方法，对照组采用一般治疗，具体措施如下。

1.2.1 药物治疗 肯定为标准治疗的药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACED）

β受体阻滞剂和洋地黄制剂。

1.2.2利尿药

1.2.2.1噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药是治疗LV功能障碍早期的合理的一线利尿药，此时肾脏的灌注还未显著受损。然而，对于严重的心衰患者，噻嗪类利尿药通常无效或疗效不足。噻嗪类利尿药50%与蛋白结合，95%以上原形从尿中排出[2]。噻嗪类利尿药通过肾小球滤过和肾小管分泌进入肾小管管腔。噻嗪类利尿药竞争远曲小管Na+/Cl转运蛋白顶端的作用位点，抑制肾脏远曲小管氯化钠的吸吸收。

氯噻嗪是这类药物中最常用的。口服后71%被吸收，2h内起效，3-6h达峰，作用持续约12h，氢氯噻嗪的药动学特点是两腔清除模式（α阶段，5h；β阶段，6-15h），心衰失代偿和肾功能不全患者的半衰期延长。

1.2.2.2保钾利尿药：醛固酮是内源性的肾上腺激素，能增加钠的重吸收，促进钾的排泄。心衰时醛固酮水平升高，某种程度上是血管紧张素II刺激分泌所致。心衰时，醛固酮活性增加可显著保钠排钾排镁。醛固酮活性增加可导致交感神经活性增强而副交感神经活性降低，压力感受反射异常，造成心衰患者预后不良。醛固酮也可刺激心肌纤维组织生成，导致心律失常和LV功能障碍进一步加重。

1.2.2.3联合使用利尿药：大量报道显示，对呋塞米耐药的CHF患者在呋塞米的基础上加用美托拉宗，能产生快速的、极强的利尿效果（每天l～2L在24-48h内），伴随临床症状的改善。美托拉宗是噻嗪然而，一项比较美托拉宗和噻嗪类利尿药的研究显示，与襻利尿药合用时，两者在排钠和尿量方面没有显著差异。

1.3统计学分析 对本文出现的数据均采用SPSS 14.0统计学软件进行检验，采用t对计量资料进行检验，采用X2计数资料进行检验，P﹤0.05有统计学意义。

2.结果

2.1治疗效果

40例患者，在没有使用利尿剂之前效果不明显，患者病情没有得到良好的控制，显效0例（0%），有效12（30%），无效28例（70%），总有效率30%；采用利尿剂治疗后，快速的缓解病情，显效20例（50%），有效18例（45%），无效2例（5%），总有效率95%，两组患者的治疗效果差异显著，有统计学意义（P<0.05）

2.讨论

选择好适应证：所有心力衰竭患者，有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。剂量是关键：剂量不足则疗效不佳，同时可使ACEI作用减少，并增加使用β受体限滞剂加重心衰的危险。但临床上因其能很快缓解心衰症状，用量往往是过大，又会引起一系列不良反应。因此，在病情较平稳的患者，利尿剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量适当增加，病情控制后以最小有效量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是判断利尿剂用最可靠指标：心衰患者应经常侧体重。短期内体重增加，应考虑液体潴留[3]。用利尿剂时，每日体重减少0.5-1kg为宜。使用利尿剂后可激活RAAS，因此利尿剂与ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）合用效果更好。利尿剂的耐药性或拮抗现象：指心衰病人长期应用利尿剂后，利尿效果减弱或无效果的现象。此时应根据临床情况确定采取如下措施：首先是寻找并去除影响因素，如纠正低蛋白血症，纠正电解质紊乱如低钾、低钠血症，纠正容量负荷不足，纠正低血压等；其次合用扩张肾血管药物如多巴胺。若确实为肾功能不佳引起利尿剂效果差时，应增加利尿剂的剂量，或改口服药为静脉给药，或联合两种以上利尿剂，成换用强效利尿劑。

不良反应：利尿剂使用不当，特别是剂量过大会出现不良反应。电解质紊乱：使用排钾利尿剂常产生低钾、低镁血症和低钠血症。使用保钾利尿剂有一定预防低钾血症作用，但应注意在少尿、肾功能不全及合并使用ACEI和ARB的病人产生高钾血症，应在用药后5-7天查血钾及血肌酐，至数值稳定后侮3-6个月复查一次。②痰液黏稠：利尿剂使用尤其是过量应用可使痰液黏稠，不易咳出，即使应用很有效的抗生素，肺部感染也难以控制，以致心衰不能好转。③低血压和氮质血症：过量使用利尿剂可致低血容量，从而引起低血压、少尿和氮质血症。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：723.

[2]都本洁.实用心血管病.北京：科学出版社，2000， 493-516.

[3]祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2001，521.