建立公立医院运行补偿和支付新机制

饶克勤

破除公立医院逐利机制是中央全面深化改革领导小组第十一次会议强调的问题。近日，国务院办公厅印发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，进一步明确了城市公立医院改革的目标、原则和重点任务。完善补偿机制与支付制度是公立医院改革的核心问题之一，是破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制的关键和有效制度安排。

合理的补偿机制是维护公立医院公益性目标的“奠基石”

我国在经济转型过程中，未能及时调整计划经济时代的筹资政策，补偿和价格机制扭曲，医疗费用结构异化，导致公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化，逐利动机日益突出。主要表现：一是政府投入不到位。财政补助约占公立医院收入的8%，国家明确的公立医院投入政策，不少地方未能落实;二是医疗服务价格严重扭曲。即使城市大医院，教授或主任医师门诊诊疗费仅为4-10元/人次;三是药品和医疗耗材费用严重虚高，一些药品价格高出香港公立医院同种药品的10倍，“以药补医”导致部分医务人员行为扭曲，诱导或过度医疗，造成医患关系紧张;四是没有建立制衡的激励与约束机制，医务人员没有参与改革的积极性。

建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，核心在于建立合理的公立医院筹资政策。首先，要破除“以药补医”机制。国家推进医药分开、取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。从国际经验和趋势来看，方向和路径是正确的。但要注重与服务价格、财政投入、支付方式、绩效考核等改革措施相衔接、相配套。

其次，政府要切实履行投入责任。政府是公立医院举办者，更是公益性的责任主体。国际社会认为，卫生服务市场存在着严重的市场失灵。目前，我国“因病致贫、因病返贫”或“灾难性医疗支出”的家庭比例还比较高，加快医疗保障制度建设，力争“大病”全覆盖，需要从制度设计上弥补和矫正卫生领域的市场缺陷。

再次，要理顺医疗服务价格，降低药品和医用耗材费用。价格机制是市场经济的基础。长期以来，我国医疗服务价格是按边际成本而不是实际成本定价，医疗服务和医药及设备之间价格严重失衡，加上按项目、按药品加成付费、人员工资与医院业务收入挂钩等制度设计，导致对医院和医生的激励机制系统性扭曲。新一轮城市公立医院试点改革，重点强调要在取消药品加成、降低药品和大型设备诊疗价格的同时，提升医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格，体现全社会对生命、对医务人员劳动价值的尊重。

科学的支付制度是建立有效公立医院激励机制的“牛鼻子”

常见支付方式包括按项目、按服务单元、按人头、按病种付费以及总额预算等，每种支付方式都有利有弊。目前，我国普遍实施的支付方式是按项目、按药品加成率付费。由于缺乏监督机制，处方大小、检查多少与科室绩效、医生收入挂钩，缺点暴露尤为充分。

国家医改方案要求，“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。近年来，各地把支付制度作为公立医院改革的突破口，进行积极探索，取得一些共识：一是预付制（按人头、按病种付费等）在费用控制上取得初步成效，保障水平提高，就医负担减轻;二是引导合理就医、改变付费方式、拉开报销比例，引导患者更多选择基层、县域内就医;三是改变医院和医务人员激励机制，从追求“利润”到控制“成本”，医疗行为转变，不合理用药、检查减少;四是医院自我管理意识增强，内部管理水平提升。虽然在实践中也遇到了挑战，但抓住支付制度这个“牛鼻子”，可以牵动其它问题迎刃而解。

借鉴国际、国内试点经验，建立科学的支付制度重点要加强以下几个方面工作：一是合理选择支付方式。国际经验表明，对于基层医疗卫生服务，按人头付费是最好的支付机制。住院患者按病种付费，尤其是按疾病诊断相关组付费系统是副作用最小的机制;二是要积极开展对医务人员的支付方式，尤其是薪酬制度的研究，细化实化医务人员的劳动价值;三是开展成本核算研究，建立基于临床路径的病种、人头或服务单元的成本核算体系，科学合理确定支付标准;四是健全医保对医疗服务的监督和评价制度，保障医保基金能够转化为安全有效的医疗服务;五是提升医院管理水平，创新医疗服务管理新理念和新方法，用最有效的方式提供优质、高效的服务。

运行新机制是衡量公立医院改革成功与否的“风向标”

新一轮试点改革明确提出，要建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。我认为本质是建立完善现代医院管理制度。

建立公立医院运行新机制首先取决于政府治理机制的改革与完善。目前，政府办医职责分散在多部门，体制机制不完善，由谁作为出资人代表不明确;政府对于医院的行政管理过于微观，医院管理者的作用有限。实行管办分离、政事分开，运行新机制，关键要明确公立医院的举办主体，形成可持续的筹资体制，明确政府与公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，将微观运行管理权下放给医院，充分调动医院管理者的积极性，更好地发挥其管理自主权，维护医院所有者的利益和资产收益，满足社会公众的利益和公益性要求。一些地方如上海、浙江、福建已经进行了有益探索，值得借鉴。

法人治理制度是政府举办和管理公立医院的一种有效形式，也是运行新机制的重要特征。核心是完善公立医院决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。近年来，一些地区探索了以理事会为核心的治理机制。理事会行使出资人权利，承担政府直接管理医院的责任，并监督医院运行;监事会行使监督职权，主要包括监察医院财务和运营、监督理事会的具体管理行为等;医院管理层履行出资人委托管理医院的职能，对理事会负责，除接受政府监管外，承担自主经营管理的责任，包括资产收益和相应社会职能。

强化医院内部管理是现代医院制度的客观要求，是运行新机制的具体体现。新一轮试点改革，强调要建立符合行业特点的人事薪酬制度、医疗机构协同发展和分级诊疗制度、提升医疗质量和安全、加快信息化建设等。通过深化编制和人事制度改革，逐步建立编制备案制和“以事定费、以费养事、以事养人”的新机制。规范人才评价和绩效考核体系，合理确定医务人员薪酬水平，体现多劳多得、优绩优酬。通过完善医疗质量安全制度，健全质量监控考评体系，实施临床路径管理，规范诊疗行为，提高服务质量和患者满意度。通过提升信息化水平和管理能力，实现医院管理的现代化、精细化。

（作者为中华医学会党委书记）endprint