双水平正压通气联合补肾纳气法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效观察

李康　张晓云　罗燕

摘要：目的探讨双水平正压通气（BiPAP）联合补肾纳气法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）临床疗效。方法将80例AECOPD患者随机分为对照组（标准治疗+双水平正气道压力通气）和观察组（标准治疗+双水平正气道压力通气联合补肾纳气法），观察2组治疗前及治疗后24h、72h、7d生命体征、血气分析，比较2组患者住院时间、病死率及气管插管率等指标的差异。结果治疗后观察组较对照组血气分析明显改善，观察组总的气管插管率明显降低（P<0.05），住院时间明显缩短（P<0.01）。结论无创正压通气联合补肾纳气法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期可以可明显增加患者的气体交换，提高患者的生活质量，改善患者的预后，提高临床疗效。

关键词：双水平正气道压力通气；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；补肾纳气法

中图分类号：R256.1文献标志码：B文章编号：1007-2349（2015）06-0042-03

【Abstract】Objective： To study the clinical effect of bi-level positive airway pressure（BiPAP）combined with reinforcing kidney to improve inspiration on the treatment of acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods： 80 patients were randomly divided into a control group （standard therapy + bi-level positive airway pressure ventilation） and an observation group （standard therapy + bi-level positive airway pressure + reinforcing kidney to improve inspiration）. The vital signs and blood gas of the two groups were observed before the treatment and after 24h， 72h and 7d treatment. The differences of the hospital stays， mortality and intubation rate and other indicators of the two groups were compared. Results： After the treatment， the blood gas of the observation group significantly improved better than that of the control group， the total intubation rate of the observation group was significantly lower （P<0.05）， the length of hospital stays was significantly shorter （P<0.01）. Conclusion： Noninvasive positive pressure combined with reinforcing kidney to improve inspiration can significantly increase the gas exchange of the patients and improve the quality of life， prognosis and clinical effect of the patients.

【Key words】bi-level positive airway pressure， acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease， reinforcing kidney to improve inspiration

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限呈进行性发展，与呼吸道、肺对吸人烟草烟雾等有害气体或颗粒的慢性炎性反应有关[1]。调查显示我国40岁以上人群中COPD患病率高达8.2%。世界卫生组织的资料表明，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）时常因气流阻塞、呼吸道感染、换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭[3]。目前常规药物治疗+双水平正气道压力通气（BiPAP）已成为AECOPD患者主要的治疗手段，但仍然存在患者依从性差、自主排痰能力差、病情易反复等问题。笔者对COPD患者在常规治疗的基础上，早期采用补肾纳气法治疗AECOPD，取得较好的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象本科2013年6月—2014年6月收治的AECOPD患者80例，随机分为2组。治疗组39例，男27例，女12例；年龄52～76（65.62±8.42）岁。对照组41例，男29例，女12例；年龄51～79（66.37±6.57）岁。所有病例均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》诊断标准[4]，pH≥7.25，PaCO2>45 mmHg，入住普通病区，家属同意接受BiPAP治疗。中医证候符合1997版《中医临床诊疗术语证候部分》[5]肾不纳气证（肾失摄纳证）：肺肾气虚，摄纳无权，呼多吸少.动则气促尤甚，咳嗽无力，声低自汗，吐痰清稀，或尿随咳出，舌淡紫，脉弱。有下列情况之一者予排除：（1）自主呼吸微弱，或呼吸停止；（2）合并其他器官功能衰竭（肝肾功能不全、血流动力学不稳定、严重心律失常、上消化道大出血、DIC、严重腹胀等）；（3）呼吸道分泌物多且自主排痰能力差，误吸危险性高；（4）并发气胸、严重肺大疱；（5）面部损伤、畸形。2组患者性别、年龄、病程、血气分析等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1治疗方法（1）2组均给予常规药物治疗（抗感染、解痉平喘祛痰、纠正水电解质失衡及营养支持等），并予持续低流量l-2 L/min吸氧。2组均给予无创正压通气治疗：采用S/T 模式，双水平气道正压通气，呼吸频率16～20次/min，从8 cm H2O（1 cm H2O=9.8Pa）开始，逐渐调至15～20 cm H2O；呼气压EPAP 4～ 8 cm H2O，吸氧流量4～8 L/min。根据血气结果及临床变化调整通气参数及氧流量，维持氧饱和度90%～95%。每日2～3次，每次通气时间2-3 h，疗程7 d。（2）治疗组加用中药金匮肾气丸加减：肉桂10 g，制附片30 g，熟地黄15 g，茯苓15 g，山茱萸肉30 g，山药15 g，牡丹皮15 g，泽泻15 g，车前子15 g，川牛膝15 g。免煎剂型，每日1剂，分3次服。2组疗程均为14 d。

2组患者若出现以下情况，即予以气管插管机械通气：（1）意识障碍或烦躁不安；（2）氧合功能恶化及CO2潴留加重[治疗1～ 4 h后，PaCO2 无改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）或严重的低氧血症（FiO2≥ 0.5条件下，Pa02≤ 8 kPa或OI<120 mmHg）]；（3）血流动力学不稳定；（4）不能自主排痰。

1.2.2观察方法记录2组入组时和出院前24 h的一般情况、全身感染表现，同时观察2组患者入组后24、72 h、第7 d的血气分析指标，并比较2组患者的住院时间和插管率。

1.3统计学分析采用SPSS17.0统计软件包，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组治疗前后血气分析比较见表1。

3讨论

常规西药药物治疗+双水平压力支持通气（BiPAP）目前已成为AECOPD患者主要的治疗手段，BiPAP在吸气时相对较高的吸气压帮助克服胸廓、肺的弹性回缩力和气道阻力，增加肺泡通气量，促使肺内气体分布均匀，促进肺泡内氧向血液中弥散。呼气时相时较低的呼气压对抗呼气末正压，防止细小支气管和肺泡萎陷，改善通气换气功能，使肺泡内二氧化碳有效排出，从而纠正低氧血症和二氧化碳潴留[6]。S/T模式可避免产生人机对抗，通气流速、送气时间和潮气量取决于患者吸气用力程度、气道阻力和压力支持水平，更接近生理状态，易被患者接受[7]。但仍然存在患者依从性差、自主排痰能力差等问题，单纯西医治疗AECOPD仍有难度，不能减少慢阻肺急性加重（AECOPD）的反复发作，随着病情发展，患者出现呼吸衰竭、营养不良、心力衰竭等严重并发症，预后较差。

从中医观点来看，慢性阻塞性肺病变患者多表现为咳嗽、咯痰、气促喘息、心悸、张口抬肩，呼吸短促难续、动则更甚等症状，属中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等病范畴。中医藏象学说认为，肺主气，司呼吸；肾藏精，主水，主纳气。肾主纳气，是指肺的呼吸功能需靠肾气摄纳的作用来协助，肾中精气充盛，吸入之气才能经过肺的肃降下纳于肾，即维持吸气的深度。若肾的精气不足，摄纳无权，致肾不纳气，则可见喘促，呼多吸少，张口抬肩，动则加甚等临床表现，故《类证治裁》言“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。慢性阻塞性肺病变的发展规律首先在肺，然后影响脾、肾，后期病及于心，符合中医久病多虚、久病及肾的规律。当肺虚及肾、肾不纳气时，适用补肾之法。沈自尹等[8]研究发现中医“肾”除泌尿功能外，更涉及人体神经内分泌功能，肾阳虚不仅有肾上腺皮质功能低下，而且有下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴上不同环节、不同程度的功能紊乱。吴玲霓等[9]研究发现肾阳虚造模动物的胸腺和脾脏的超微结构均有明显破坏，经补肾治疗可以明显改善肾阳虚动物已破坏的组织结构。姜晓红等[10]动物实验表明用补肾壮阳药物能使皮质激素所致的肾阳虚小鼠的特异性体液免疫功能得到明显提高。金匮肾气丸是汉代医圣张仲景创制的一首著名方剂，功效温化肾气、温补肾阳。现代药理研究发现金匮肾气丸能调节血中促肾上腺皮质激素水平，调节机体糖皮质激素分泌，起到抗炎的作用[11]。笔者用金匮肾气丸加减以补肾纳气，结果发现补肾纳气治疗方法并不能降低AECOPD患者病死率，但可以明显改善患者动脉血气分析指标，并减少气管插管率及住院时间，推测其机制可能与补肾纳气法改善肾上腺皮质功能、提高机体免疫力、降低血清CRP水平，从而抑制气道炎症相关。参考文献：

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[2]中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：1-10.

[3]许丹，张群，宋磊.AECOPD病人的营养支持治疗[J].临床肺科杂志，2013，18（3）：531-533.

[4]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，46（3）：254-261.

[5]国家技术监督局.中医临床诊疗术语证候部分[M].北京：中国标准出版社，1997：52.[6]Esquinas A，Agarwal R.Noninvasive mechanical ventilation with BiPAP therapy for comatose exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease through an endotracheal tube：is it justified[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2012，（7）：807-808.

[7]李艳肖，史金英，袁德琴，等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并重度二氧化碳潴留效果观察[J].临床误诊误治，2013，26（3）：75-77.

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[9]吴玲霓，雷娓娓，杨冬梯，等.肾虚、脾虚造型动物免疫超微结构的比较研究[J].中医药研究，1999，15（3）：39-40.

[10]姜晓红，关高利，寿燕.健肾宝补肾壮阳作用的研究[J].浙江省医学科学院学报，1997，8（4）：9-11.

[11]欧阳忠兴，柯新桥.中医呼吸病学[M].北京：中国医药科技出版社，1997：248.

（收稿日期：2015-02-02）