全身疾病对拔除老年人下颌第三磨牙的影响*

王维丽 常 颖 马 洁 程美丽 宫 琳

临床上既往因下颌第三磨牙就诊的患者以青年人居多，随着我国人口的老龄化以及生活水平的提高，老年人要求治疗下颌第三磨牙以及因第三磨牙而就诊的情况逐渐增多。以往文献中关注老年人的下颌第三磨牙多是以个别临床病例的形式进行报道[1]。笔者总结了24 个月来我院口腔科门诊及病房关于老年人下颌第三磨牙的诊治情况，总结其临床特点，并统计分析术后并发症的情况，探讨常见全身系统疾病如心脏病、糖尿病及口服特殊药物等对下颌第三磨牙拔除过程及预后情况的影响，以期对临床工作提供一些有益的帮助。

1. 资料与方法

1.1 临床资料 收集自2013 年5 月-2015年4 月就诊于航天中心医院口腔科的老年人下颌第三磨牙534 例。其中男性262 例，女性272 例，所有病例中包括因一侧发病而一并诊治对侧的患者32 例(男性12 例，女性20 例)，人数共计502 例；年龄为61-83 岁，平均年龄72.6 岁。患者详细情况(见表1)，其他就诊原因包括颌骨病变、义齿修复后局部溃疡及瘘管、三叉神经痛等情况。与常规临床总结不同的是，老年人的牙齿由于牙列缺损，常常无法明确按照Pell&Gregory 和Winter 分类进行牙齿分类，故仅按照牙体长轴与颌骨的关系分类，典型患者全景片(见图1-图4)。

1.2 全身并存疾病 老年患者人数共计502人，老年人往往伴有全身其他重要脏器疾病，属拔牙相对禁忌症，较多患者多种疾病并存。心脏病、高血压、糖尿病往往合并脑血管疾病。所有患者治疗前需心内科医生对其心血管状况进行全面评估，符合拔牙适应症：血压控制稳定，不超过180/100mmHg；急性心肌梗塞稳定后半年以上，临床症状及心电图变化皆稳定；近期无心绞痛频繁发作；心功能Ⅱ级以内，可耐受拔牙；术前存在的各种阵发性心律失常已缓解，50 次/ 分≤心率≤100次/ 分；无Ⅲ度或Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者；心脏支架手术及心脏搭桥手术后半年以上。

列表中其他疾病包括肾脏疾患、甲状腺功能亢进、邻近区域放疗后、长期肾上腺皮质激素治疗、精神神经疾患，此类患者诊治医生都要与相关科室进行会诊沟通。其中长期口服抗凝药物的患者达417 例，口服抗凝药物的种类有肠溶阿司匹林305例，硫酸氢氯吡格雷片103 例，华法林9 例。抗凝药物涉及到患者治疗心脑血管病的情况，笔者一般建议患者心血管内科或神经内科就诊，请其治疗医生衡量，如不可停用，笔者参考以往文献[2，3]，拔牙窝局部应用止血消炎类材料胶原蛋白海绵及外科缝合等方法进行处理亦取得了很好的效果。

1.3 对照组 笔者同时收集了同时期同一医生诊治的60 岁以下排除全身及局部疾患的拔除下颌第三磨牙的健康患者150 例。纳入比例参照观察组，患者基本情况详(见表2)，与观察组对比，无统计学意义，一并统计术后并发症情况(本研究参照中华医学会老年医学分会1982 年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的60 岁界定为老年人群)。

1.4 统计学方法 利用SPSS17.0 软件对数据进行统计分析。以频数(率)表示，两组间率的比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 患者基本临床情况一览表(n，%)

表2 对照组患者情况一览表(n，%)

2. 结果

2.1 诊治情况 534 例老年人下颌第三磨牙均为同一医师诊治，经过术前对其临床指标进行检测，请相关科室进行会诊，评估患者心脏功能状况及其他重要脏器状况等措施。关于牙齿的具体治疗情况主要分为四类：(1)单纯拔除136 例，占总例数的25.5%；(2)在心电监护下拔除324 例，占59.2%；(3)拔除牙齿及囊肿刮除术14 例，占5.2%；(4)剩余60 例患牙根据综合分析给予开髓等保守治疗，也解决了患者的病痛和功能要求，占11.2%。

2.2 术后并发症 534 例下颌第三磨牙在诊治过程未出现1 例全身并发症。术后局部并发症统计情况(见表3)，由于534 例患者中有60 例行口内保守治疗，故统计的发生率未包含此部分患者。观察组拔牙术后出现轻中度张口受限50 例，对照组患者10 例；观察组原发性出血为42 例，对照组7例；颞下颌关节损伤10 例，包括8 例关节软组织损伤和2 例关节暂时脱位，对照组2 例，均为关节软组织损伤。两组进行统计学分析，观察组除干槽症的发病率占10.5%，与对照组相比P＜0.05，有统计学意义外，其他并发症的对比，均无统计学意义。

表3 术后局部严重并发症统计例数及发生率(%)

图1 病例1 全景片

图2 病例2 全景片

图3 病例3 全景片

图4 病例4 全景片

3. 讨论

3.1 老年人就诊原因 临床上，老年人因下颌第三磨牙就诊的原因与年轻人不同，据统计[4]，年轻人拔除智齿的原因可分为预防性拔除下颌阻生第三磨牙的占31%，因龋齿和冠周炎拔除的占30%。本文中老年人智齿冠周炎的发生率低，仅1例，分析原因是由于上颌牙齿伸长后反复刺激下颌磨牙区的粘膜导致埋伏下颌第三磨牙冠周炎症。统计老年人的就诊原因，预防性诊治的患者则比较少见，占第一位的是患牙或邻牙疾患，严格地讲食物嵌塞也可以归结于这一类型中(图1)，颌面部间隙感染及义齿修复后局部溃疡及瘘管在临床上也比较常见(图2)，下颌第三磨牙导致的颌骨病变在老年患者中亦不少见，有的患者是出现面部膨隆畸形及继发感染而来就诊(图3)，有的患者是在口腔检查时被发现的(图4)。

针对老年人的就诊原因统计，提示我们临床医生面对老年患者颌面部间隙感染时，下颌第三磨牙或许是其中的原因，应该将此因素考虑在内，防止误诊误治。Yamaoka 等[5]研究发现，大于61 岁的人群中，下颌不完全埋伏阻生第三磨牙X 线片检查存在冠周透射区时易发生急性感染，因此冠周透射区的存在是急性感染的预报器。老年患者因下颌第三磨牙就诊时往往需要临床医生的治疗措施，如长期不给予处理，患牙可能会引起口腔颌面部多间隙感染等并发症，严重者可致人死亡。

3.2 老年人全身的复杂情况 下颌第三磨牙拔除本身属于比较复杂的操作，涉及牙龈颌骨等软硬组织，颌骨骨质亦随着机体出现增龄性改变，Kingsmill 等[6]研究发现，颌骨矿化密度随年龄增长而增长，但是第三磨牙区(M3)与颏孔区(MF)及中线区(MID)颌骨矿化密度横向比较是最低的，这应该与咬合功能密切相关。Miyamoto 等[7]通过CT亨斯菲尔德单位(HU)定量研究下颌骨矿化密度及组织病理学特征发现，随着年龄增长，骨髓质HU有明显的统计学差异，而骨皮质未见明显统计学差异；组织病理学发现无论是否有临床症状，100%老年人有局灶性硬化性骨髓炎，骨健康与骨细胞数量密切相关，老年人骨细胞数量减少导致局部骨质炎症的产生。

另外老年人群中，糖尿病患者的比例增高，全身系统疾病加上局部骨细胞数量的减少等因素，使得骨质感染的可能性较大增加，本研究中观察组干槽症发生率达10.5%，与对照组相比P＜0.05，有统计学意义，这也给临床医生提示，面对老年患者的下颌第三磨牙时，控制骨质感染为首要任务。

老年人全身重要脏器合并器质性病变，心脑血管疾病、高血压是较常见的疾病，心脏功能代偿性减弱，血管弹性差等因素加上恐惧拔牙和对疼痛耐受性差，拔牙时存在一定的危险。目前，较多临床医生采用心电监护措施下拔牙可以有效防止严重不良并发症的发生。心电图是诊断心肌缺血的重要手段之一，心电监护下拔牙可对心肌缺血(尤其是无症状的患者)做出早期预警，心电图相应导联ST段进行性压低≥0.1mV 常提示心内膜缺血，如合并T 波进行性加深或出现冠状T 波则敏感性更高，如出现QRS 波群改变或ST 段弓背样抬高＞0.1mV 常提示严重心肌缺血或心肌梗死。由于下颌第三磨牙拔牙难度大，在诊治观察组患者时，采取了联合心内科医生，有针对性的对此组患者中的部分患者进行了心电监护下拔牙，保障诊治顺利进行，防止了全身严重并发症的发生。

3.3 诊治后情况与全身疾病 本研究中术后并发症中除干槽症外，还包含术后颞下颌关节损伤、术后出血情况、拔牙后张口受限等情况。

颞下颌关节损伤包括颞下颌关节脱位和间接性颞下颌关节软组织损伤。拔牙时关节脱位临床表现为患者不能闭口、关节疼痛、由于髁突前脱位导致关节窝空虚，多发生于有关节脱位病史的患者，因让患者张口过大或使用器械强制患者过度张口而导致的。关节软组织损伤表现为对侧或同侧关节区疼痛，术后出现关节弹响、张口受限、关节区张口及咬合痛等症状。本组患者中颞下颌关节损伤10 例，包括8 例关节软组织损伤和2 例关节暂时脱位，对照组2 例，均为关节软组织损伤。询问病史，2 例关节脱位患者有复发性关节脱位病史，对比对照组发现颞下颌关节损伤发生率无统计学意义，但笔者发现损伤后老年人恢复时间更长，带来的不良反应更重，给老年人的身心均造成极其不良的影响。提示我们术前应该详细询问患者有无关节疾病史；术中避免暴力操作，控制患者大张口时间一般不超过15min，如需长时间操作，可中途闭口休息；操作时助手可用手托住患者颏部，以控制张口度及下颌活动[8]。

对于口服抗凝药物的患者，本研究在临床过程中采取的是患者先行相关科室就诊，请其治疗医生会诊，权衡利弊，如果不影响全身疾病的治疗，按照常规停用，如阿司匹林术前停用3-5d；如不可停用，常规凝血功能检查，INR 控制在1.5-2.0之间，作者参考以往文献[2，3]，拔牙窝局部应用止血消炎类材料，胶原蛋白海绵及外科缝合等方法进行处理亦得到了很好的效果。术后出血情况观察组与对照组进行分析，无统计学意义。

另外研究发现，拔牙后张口受限及局部软组织感染的情况亦存在，考虑其影响因素同第二部分中分析干槽症发生的因素相同，主要是局部因素及全身因素共同作用的结果。

3.4 结论 在诊治502 例老年人534 例下颌第三磨牙的过程中，无论是有全身严重疾患的患者，还是牙齿本身骨埋伏，拔除难度大的患者，经过临床诊治及操作，患者的诉求得到满足，虽然局部并发症不能绝对避免，但基本保证了医疗安全。总结临床工作，具体措施如下：①根据患者的既往史，术前对其临床指标进行检测，请相关科室进行会诊，评估患者心脏功能状况及其他重要脏器状况。有研究通过心率血压的乘积(RPP)来预测心、脑血管病患者拔牙的风险性[9]，心肌耗氧量的3 个决定因素是心室壁的张力、收缩压和心率，RPP包括2 个心肌耗氧量的决定因素，因此可以由此预测手术的风险性。一些研究报道RPP 在正常患者的正常值为12000 左右，当RPP ＞12000 时进行心电监护尤为重要，RPP ＞20000 时手术过程中突发心脏疾病的风险大大增加。而肾脏、肝脏、甲状腺疾患等患者严格按照检测指标进行筛选，听取相关科室建议。②心理疏导缓解紧张情绪[10]：拔牙前详细了解病情，取得患者和家属信任，医生和护士共同尽力最大限度解除患者的恐惧和紧张情绪。所有患者均须有家属陪同。操作诊室内宽敞，明亮，色彩温和，利于手术操作。③采用微创拔牙技术[11]：近年来，由一些专家提出利用外科45°仰角冲击式气动手机及外科专用切割针增隙，结合老年人骨质特点，分割牙齿，避免敲击，尽可能减少拔牙软硬组织损伤，缩短操作时间，避免术后出血、感染、颞下颌关节损伤等并发症的发生。

总之，希望在以后的临床工作中继续强化各个环节，结合老年人的生理及心理特点，进一步减少各种并发症的发生。

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