真菌性角膜溃疡的临床病理探析①

陈智敏，曾敏智，陈振谦

(1.深圳市福田区第二人民医院眼科，广东 深圳 518049；2.广州医科大学附属第二医院眼科，广东 广州 510260)

真菌性角膜溃疡的临床病理探析①

陈智敏1，曾敏智2，陈振谦2

(1.深圳市福田区第二人民医院眼科，广东 深圳 518049；2.广州医科大学附属第二医院眼科，广东 广州 510260)

目的：探讨真菌性角膜溃疡的临床病理学形态。方法：选取两院在2010-01～2014-01收治的真菌性角膜溃疡患者52例，对所有患者的角膜组织标本行HE染色和PAS染色，并对其病理学形态进行分析总结。结果：镰刀菌和曲霉菌是常见致病菌，且真菌性角膜溃疡的组织损害以广泛化脓性炎症为主，真菌可对角膜组织的直接破坏，并在角膜组织内产生大量的中性粒细胞的浸润。结论：对真菌性角膜溃疡进行病理学分析，可进一步明确真菌在角膜内的生长情况，对指导临床诊治具有重要意义。

真菌性角膜溃疡；病理；形态

真菌性角膜溃疡是一种由真菌感染引起的致盲率极高的感染性角膜病变，且近年来随着抗菌素以及糖皮质激素的广泛应用，该病的发病率呈明显上升趋势。由于感染角膜的真菌种类繁多，患者临床表现多样，给早期的诊断带来了一定困难，而对真菌菌属进行病理学研究是指导临床诊治的重要依据。本文就对真菌性角膜溃疡病理进行探析，以为临床诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取两院在2010-01～2014-01收治的真菌性角膜溃疡患者52例，所有患者均为单眼发病，临床表现为早期自觉症状较轻，仅有异物感，而后出现眼部刺激症状，并伴有前房积脓的白色、黄白色或灰色溃疡，所有患者均符合赵堪兴等主编的《眼科学》第八版相关诊断标准[1]。其中男34例，女18例，年龄24～78岁，平均(49.5±10.3)岁，其中有角膜植物、沙土性外伤史患者20例，异物剔除史患者11例，长期应用广谱抗生素或糖皮质激素类药物8例，医院性角膜损伤史6例，角膜接触镜感染史4例，无明显诱因患者3例。

1.2 病理诊断

所有患者均行染色方法给予病理诊断，对角膜组织标本常规石蜡包埋，每块标本连续切蜡片5张，行苏木素-伊红染色(HE)染色和过碘酸雪夫氏(PAS)染色，眼内容物或眼球用10%福尔马林固定，真菌孢子、菌丝呈鲜红色，细胞核显蓝色。

1.3 治疗

确诊后均给予抗真菌药物的应用，包括静脉滴注氟康唑注射液，外用那特真滴眼液，并发虹膜炎患者给予1%阿托品滴眼液或眼膏散瞳。并根据真菌培养结果进一步调整用药，镰刀菌感染患者首选那他霉素，酵母菌感染患者首选二性霉素B，其它菌丝感染感染患者可选用那他霉素或二性霉素B，若患者连续治疗2周后无效，尤其是中晚期感染患者则建议行手术治疗，包括清创、结膜瓣遮盖或角膜移植术等。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计分析资料，计数资料比较应用χ2检验；以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 菌属

所有患者均在显微镜下找到真菌菌丝或真菌培养呈阳性而明确诊断，其中28例菌属镰刀菌；16例菌属曲霉菌；5例菌属青霉菌；3例菌属弯孢子菌。4种菌属所占比例比较，见表1。

表1 52例患者常见菌群所占比例比较

注：与青霉菌、弯孢子菌比较，*P<0.05；与曲霉菌、青霉菌、弯孢子菌比较，#P<0.05。

2.2 病理分期

本组52例患者中，32例(61.5%)患者为早期病变，主要可见化脓性炎症或形成局限性脓肿；20例(38.5%)患者为晚期病变，主要可见大量巨噬细胞浸润。

2.3HE形态学特点

不同真菌其自身的感染特征和生长方式因致病真菌与角膜的黏附不同，对角膜组织的损害也不同，但总的共同特点表现为真菌对角膜组织的直接破坏，且角膜组织内产生大量的中性粒细胞的浸润。切片主要的形态特征是可见病变区角膜上皮细胞缺损，大量粒细胞和淋巴细胞环绕溃疡部位浸润分布，较远处的基质层细胞浸润明显减少；PAS染色可见溃疡边缘的板层纤维有大量菌丝，并逐步向深部扩散，角膜可呈现全层炎细胞浸润和组织坏死的病理改变，病程晚期可见多形核白细胞环绕真菌形成肉芽肿性反应。

3 讨论

真菌性角膜溃疡是临床常见的致盲疾病之一，目前临床对于真菌学的研究仍存在许多未知因素，且目前对于真菌性角膜溃疡的治疗无特异性药物，因此该病成为临床眼科难治疾病之一。

真菌性角膜溃疡的发病原因系真菌直接侵入角膜感染所致，其发病大多与农业劳动时受植物性小叶伤有关，同时也可见于长期患其它性质的角膜炎时继发感染的真菌者。真菌性角膜溃疡起病相对缓慢，早期可仅有异物感，后期可出现疼痛、畏光、流泪等眼部刺激症状，角膜病灶一般呈灰白色，外观粗糙，表面隆起，溃疡周围可见浅沟或因真菌抗原抗体反应而形成的免疫环[2]。临床对于真菌性角膜溃疡的诊断通常依据暴露史和角膜炎症形态学特点，在通常情况下角膜发生真菌感染的机会较少，主要是由于人体的一种防御性反应，但是若角膜具有外伤史，真菌易接种到角膜上，而农作物上常有真菌存在，如稻谷、植物枝叶等，因此若农村患者起病前有稻谷等农业外伤史、角膜炎史或挑除异物史等应进行病原体检测，较长时间滴用或球结膜下注射多种抗生素而溃疡未得到控制的患者也应进行病原体检测，而行刮片检查可找到真菌菌丝或将刮片接种于真菌培养基上，可见真菌生长可进一步明确诊断为真菌性角膜溃疡[3]。

随着真菌性角膜溃疡发病率的不断增加，临床对于真菌性角膜溃疡的病理研究也在不断增加，目前临床大多数观点认为角膜真菌病的主要病理变化是广泛的化脓性炎症，加之大量中性粒细胞浸润，角膜基质层的凝固性坏死继而导致发病，而晚期可见纤维化、肉芽肿样反应[4]。对于真菌性角膜溃疡的诊断，镜下见真菌和孢子则是真菌性角膜溃疡病理诊断的关键，通过本组资料结果可知，镰刀菌和曲霉菌是临床常见的真菌性角膜溃疡感染的常见致病菌，本文就对这两种致病菌的镜下表现给予总结，以为临床诊断提供指导，其中镰刀菌感染者可见孢子壁光滑，周围胶原纤维被溶解，并可见电子密度低的无定形物质，偶见菌丝侵犯角膜基质细胞，并使其变形，核碎裂；而曲霉菌感染常见镜下表现为孢子外围有完整的纹饰，许多孢子核内可见电子密度显著增高的常染色质，菌丝表现为平行、斜行或垂直生长于胶原纤维之间。因此临床在镜子下诊断真菌性角膜溃疡时应注意区分。

同时值得注意的是近年来青少年真菌性角膜溃疡的发病率呈明显上升趋势，一个重要的原因即是隐形眼镜的佩戴[6]。隐形眼镜的佩戴较易造成正常眼表环境的破坏，从而给真菌的接种繁殖提供了机会，进而利于角膜溃疡的发生，因此临床医生应加强对佩戴隐形眼镜的青少年的健康宣教，提倡用眼卫生，防止真菌性角膜溃疡的发生。总之，真菌对角膜组织的直接破坏和中性粒细胞的浸润等是真菌性角膜溃疡的主要发病机制，临床应给予早期诊断和早期治疗，以更好的提高治愈率，改善患者预后。

[1]赵堪兴，杨培增主编.眼科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013，458-459

[2]谢立信，史伟云，董晓光，等.108例真菌性角膜炎的临床和组织病理学研究[J].眼科研究，2009，17(4)：283

[3]杨广英，姜黄，郭艳萍，等.真菌性角膜溃疡29例临床病理分析[J].眼科新进展，2008，28(8)：610-611

[4]陈才，肖猛.39例真菌性角膜溃疡临床病理分析[J].河南职工医学院学报，2011，23(3)：253-254

[5]曾庆延，蒋华，吴尚操，等.板层角膜切除术联合那他霉素治疗真菌性角膜溃疡的临床及病理研究[J].国际眼科杂志，2012，14(3)：507-509

The clinical and pathological analysis of fungal corneal ulcer

CHENZhi-min1，ZENGMin-zhi2，CHENZhen-qian2

(1. Department of Ophthalmology of Shenzhen Second People's Hospital of Futian District,Shenzhen 518049, China; 2. Department of Ophthalmology of the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510260, China)

Objective: To investigate the clinical and pathological morphology of fungal corneal ulcer.Methods:52 cases of fungal corneal ulcer in January, 2010 to January, 2014 were selected.Corneal tissue specimens of all patients were processed by HE staining and PAS staining,and finally with a pathological analysis.Results:Fusarium and Aspergillus are common pathogenic bacteria.Fungal corneal ulcer tissue damage was characterized by extensive purulent inflammation. Fungi can directly damage corneal tissue, and produce a large number of neutrophils within the corneal tissue.Conclusion:The pathological analysis of fungal corneal ulcer can further define the growth of fungi in cornea,and has important significance in clinicaldiagnosis and treatment.

fungal corneal ulcer;pathologic morphology

陈智敏(1962～)男，广东陆丰人，本科，副主任医师。

R772.2

B

1008-0104(2015)02-0089-02

2014-06-30)