肾小球滤过率联合尿微量白蛋白与肌酐比值诊断糖尿病肾病的临床意义①

秦松竹，杨玉芝，冯 琨，赵凌斐，刘 余，刘俏含，潘佳秋

(1.佳木斯大学附属第一医院内分泌科，黑龙江 佳木斯 154003；2.黑龙江省医院内分泌科，黑龙江 哈尔滨 150000)

肾小球滤过率联合尿微量白蛋白与肌酐比值诊断糖尿病肾病的临床意义①

秦松竹1，杨玉芝2，冯 琨2，赵凌斐2，刘 余2，刘俏含1，潘佳秋1

(1.佳木斯大学附属第一医院内分泌科，黑龙江 佳木斯 154003；2.黑龙江省医院内分泌科，黑龙江 哈尔滨 150000)

目的：探讨2型糖尿病病人采用改良的中国公式计算肾小球率过滤(c-aGFR)联合尿微量白蛋白与尿肌酐比值(ACR)在诊断糖尿病肾病不同阶段中的临床意义，并做c-aGFR和ACR的相关性分析。方法：根据ACR不同阶段分成4组，A组(正常对照组)，B组(糖尿病正常白蛋白尿组ACR<30mg/g)，C组(糖尿病肾病微量白蛋白尿组ACR30～300mg/g)，D组(糖尿病肾病大量蛋白尿组ACR>300mg/g)；应用改良中国MDRD公式c-aGFR(mL/min·1.73m2)=175×[Hit Pcr]-1.234×年龄-0.179×[女性×0.79]计算GFR，(即c-aGFR,mL/min·1.73m2)。双变量相关性分析采用Pearson相关分析。结果：与正常对照组相比糖尿病正常白蛋白尿组c-aGFR无明显变化(P>0.05),糖尿病肾病微量白蛋白尿组与正常对照组相比c-aGFR降低，有显著变化(P<0.05),糖尿病肾病大量蛋白尿组与正常对照组相比c-aGFR降低，有显著变化(P<0.05),糖尿病肾病大量白蛋白尿组与糖尿病肾病微量蛋白尿组相比c-aGFR降低，有显著变化(P<0.05)。与正常对照组相比糖尿病正常白蛋白尿组ACR无明显变化(P>0.05),糖尿病肾病微量白蛋白尿组与正常对照组相比ACR增高，有显著变化(P<0.05),糖尿病肾病大量蛋白尿组与正常对照组相比ACR增高，有显著变化(P<0.05),糖尿病肾病大量白蛋白尿组与糖尿病肾病微量蛋白尿组相比ACR增高，有显著变化(P<0.05)。c-aGFR随着ACR的增加呈下降趋势，Pearson分析显示二者具有显著负相关性。结论：c-aGFR及ACR可以做为糖尿病肾病诊断的重要监测指标；二者联合检测可以更准确的评估糖尿病患者肾脏功能的情况,对调整糖尿病患者经肾脏代谢的药物剂量及药物的选择都有极为重要的临床指导价值。

2型糖尿病；糖尿病肾病；肾小球滤过滤；尿微量白蛋白与尿肌酐比值

糖尿病肾病(diabetickidneydisease,DKD)是糖尿病患者最重要的微血管并发症之一，其主要特征为持续的蛋白尿、肾功能进行性减退以及较高心血管疾病发病率和死亡率[1]。糖尿病肾病的发生发展是一个慢性过程,众多的研究已证实早期的肾脏损伤具有可逆性[2],当血糖控制达标时，早期的糖尿病肾病是可以恢复的，所以,早期发现和早期预防DKD受到了越来越多重视。24h尿微量白蛋白的测定则是长期以来尿蛋白定量的公认标准[3],但24h尿液留取比较麻烦,经常受到很多因素的干扰从而导致测定的结果不准确,为临床的使用带来很大的不便。因此,美国肾脏基金会——慢性肾脏病临床实践指南(NKFK/DOQI)目前推荐尿白蛋白与肌酐比值法[4]。有报道证实尿白蛋白与肌酐比值能反映肾脏蛋白的排泄量,能早期判断糖尿病肾病[5]。肾小球滤过率(GFR)是指单位时间内从双肾滤过的血浆液体量，是评估肾脏功能的重要指标。GFR与ACR联合检测在糖尿病肾病的诊断与治疗中发挥十分重要的作用，同时也避免了单一指标的偏向性。本课题用特点公式联合检测c-aGFR及ACR。

1 对象与方法

1.1 入选及排除标准

入选标准: 收集2014-03～2014-07在黑龙江省医院内分泌科住院的2型糖尿病患者90例(年龄≥18岁)，我院门诊体检中心正常对照健康人员20例，共110例血浆样本和尿液样本作为研究对象。均符合1999年WHO糖尿病分型及诊断标准[6]。根据ACR分成四组：A组(正常对照组)，B组(糖尿病正常白蛋白尿组ACR<30mg/g)，C组(糖尿病肾病微量白蛋白尿组ACR30～300mg/g)，D组(糖尿病肾病大量蛋白尿组ACR>300mg/g)。排除标准: (1)1型糖尿病；(2)糖尿病急性并发症；(3)急性肾功能衰竭；(4)严重肝损害；(5)严重感染；(6)恶性肿瘤；(7)膀胱排空不良；(8)应急状态；(9)高血压病；(10)心力衰竭。

1.2 方法

1.2.1 检测指标及方法

采集患者的基本信息，其中包括年龄、性别、身高、体重、病程、血压等。所有受试者静卧、禁食10h后，于第二日清晨空腹安静状态下抽取肘正中静脉血6mL，并留取晨尿液。将其中3mL静脉血立即送往生化室，采用Hatichi生化分析仪检测空腹血糖、血脂、肝功、肾功；另3mL血标本采用酶联免疫吸附法测定糖化血红蛋白(HbAlc)。尿液标本采用酶法测定尿肌酐，免疫比浊法测定尿微量白蛋白，应用SIEMENSADVIA2400测定ACR。

1.2.2GFR计算方法

应用改良中国MDRD公式c-aGFR(mL/min·1.73m2)=175×[HitPcr]-1.234×年龄-0.179×[女性×0.79]计算GFR(即c-aGFR,mL/min·1.73m2)。

1.3 统计学方法

2 结果

见表1。

表1 各组间c-aGFR和ACR的比较

B组与A组相比c-aGFR无显著变化，P=0.066>0.05；C组与A组相比c-aGFR下降，有显著变化，P=0；D组与A组相比c-aGFR下降，有显著变化，P=0；D组与C组相比c-aGFR下降，有显著变化，P=0。B组与A组相比ACR无明显变化，P=0.054>0.05；C组与A组相比ACR下降，有显著变化，P=0；D组与A组相比ACR下降，有显著变化，P=0；D组与C组相比ACR下降，有显著变化，P=0。c-aGFR随着ACR的增加呈下降趋势。

3 讨论

糖尿病(diabetesmellitus,DM) 是由于糖代谢紊乱而导致的机体一些重要器官组织功能受累，是内分泌代谢中最常见的慢性疾病之一，其中肾脏是糖尿病进展中最易受到损伤的器官。糖尿病肾病(DKD)是糖尿病全身微血管病变在肾脏的表现,病理学上为肾小球肥大,肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽,终致肾小球硬化、纤维化,肾小球内出现高压、高灌注及高滤过等情况[7]。CysC可能通过神经内分泌机制反馈抑制胶原蛋白合成,减轻纤维化[8]。要想提高糖尿病肾病患者的生活质量，早期诊断以及早期实行干预治疗显得尤为关键，不但可以延缓病情的进一步发展，更重要的是可以使糖尿病肾病早期的肾脏损害仍处在一个可以逆转的阶段。

Lemann等证实尿微量蛋白与尿肌酐的比值能准确的反映肾脏蛋白的排泄量,能对糖尿病性肾病早期作出诊断[9]。糖尿病肾病患者在早期是没有任何临床表现的，尿常规测定尿蛋白常为阴性，血肌酐及尿素氮都在正常范围，但是这些并不能说明肾脏没有受到损伤，此时测定尿微量白蛋白与尿肌酐比值时往往是增高的，可能原因为机体长时间处在一个高糖和胰岛素水平低下的环境中对肾脏微血管造成一定程度的损伤，导致尿中微量白蛋白的漏出，排除的尿肌酐减少，以至于尿微量白蛋白与尿肌酐比值的增高。如果能够引起医患双方足够的重视，经过规律的治疗，尿微量白蛋白与尿肌酐比值是可以下降的，是可逆的，病情就会得到及时的缓解，一旦糖尿病肾病进入到临床蛋白尿期是不可逆的。由此可见定期监测尿微量白蛋白与尿肌酐比值对于了解病情变化及指导治疗有重要的临床意义。肾小球滤过率(GFR)是目前反应肾脏功能的重要指标。目前，国内外评价肾功能最佳指标仍为肾小球滤过率，它是病情判断、疗效观察、决策是否进入血液透析、肾移植术后有无并发症等的客观指标[10]。在临床中，为了更准确的了解病人肾脏功能的情况，一般情况下应用单光子发射计算机断层照相机(SPECT)测定肾小球滤过滤，但由于价格比较昂贵，很多基层医院没有能力购买SPECT。几十年来，为了解决这一难题，国外研究学者研究发现出了许多基于血肌酐直接估算GFR的计算方程，美国NKF-K/DOQI工作组系统回顾了这些方程，推荐成人可以应用简化的肾脏病膳食改良公式(MDRD)来预测GFR[11]，是目前国际上比较公认的计算GFR的方法[12]。在我们国家近些年来，GFR课题组提出了改良简化中国的MDRD方程评估GFR(c-aGFR)。

本课题研究以糖尿病肾病即糖尿病最重要的慢性并发症作为切入点，应用改良简化的中国MDRD公式计算肾小球滤过率和尿微量白蛋白与尿肌酐比值在糖尿病肾病患者不同时期的相关性比较，发现二者存在显著的负相关性，c-aGFR随着尿微量白蛋白与肌酐比值的增加呈下降趋势。因为尿微量白蛋白与尿肌酐比值受很多因素的干扰，例如：运动、血压、尿路感染等，所以在诊断糖尿病肾病中单独采用一个检测指标是存在一定片面性的，联合c-aGFR避免了一定比例的误诊，也能最大程度的提升糖尿病肾病患者的检出率。由此可见，肾小球滤过率联合尿微量白蛋白与肌酐比值已成为诊断糖尿病肾病的必然趋势，对临床诊治及评估预后有重要的价值。

综上所述，肾小球滤过率联合尿微量白蛋白与肌酐比值可以对糖尿病肾病的早期做出诊断，对早期发现、早期预防、早期积极干预治疗，可延缓病情进展具有重要价值。要是不采取积极并有效地治疗，CKD患者的肾脏功能将会进一步下降，最终发展为终末期肾病(ESRD)，此时也仅仅能靠肾脏的替代治疗，同时也给家庭和社会带来了经济负担。

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[8]袁婧玮,袁静波.胱抑素C、嗜铬粒蛋白A与慢性充血性心力衰竭的实验研究[J].黑龙江医药科学, 2012, 35(6): 50-51

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Clinical significance of glomerular filtration rate combined with urinary microalbumin and urinary creatinine ratio in diagnosis of diabetic nephropathy

QINSong-zhu1，YANGYu-zhi2，FENGKun2，ZHAOLing-fei2，LIUYu2，LIUQiao-han1，PANJia-qiu1

(1. Department of Endocrinology Zip code, the First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003,China；2.Heilongjiang Provincial Hospital Department of Endocrinology Zip Code,Harbin 150000,China)

Objective: For type 2 diabetic patients, to study the clinical significance of modified Chinese formula to calculate the rate of Glomerular filtration (c-aGFR) combined urinary microalbumin and urinary creatinine ratio (ACR) in the diagnosis of different stages of diabetic nephropathy; and to analyze the correlation between c-aGFR and ACR. Methods: 4 groups were divided according to the different stages of ACR, Group A (normal control group), Group B(diabetes normal albuminuria group ACR<30mg/g), Group C(diabetic nephropathy microalbuminuria group ACR30～300mg/g), Group D (proteinuria of diabetic nephropathy group ACR>300mg/g). Modified Chinese c-aGFR MDRD formula (mL/min·1.73m2)=175×[Hit Pcr]-1.234×age -0.79×[female×0.79] was used to calculate GFR, (that is, c-aGFR,mL/min·1.73m2).Pearson correlation was used to analyze Bivariate correlation. Results: Compared with normal control group, c-aGFR in group B did not change significantly(P>0.05).C-aGFRinGroupCwaslowerthanthatingroupAsignificantly(P<0.05).C-aGFRinGroupDreducedsignificantlycomparedwithcontrolgroup(P<0.05).c-aGFRinGoupDwaslowerthanthatinCroupCsignificantly(P<0.05).TherewasnosignificantchangeofACRinGroupBcomparedwithcontrolgroup(P>0.05).ACRincreasedsignificantlyinGroupCcomparedwithcontrolgroup(P<0.05).ACRincreasedsignificantlyingroupDcomparedwithcontrolgroup(P<0.05).ACRinGroupDincreasedsignificantlycomparedwithgroupC(P<0.05).c-aGFRwasondownwardtrendalongsidetheincreaseofACR.Pearsonanalysisshowedthatthereexistedsignificantnegativecorrelationbetweenthetwo. Conclusions: c-aGFR and ACR can be used as indicators for monitoring diabetic nephropath. Combined detection can much more accurately assess renal function in patients with diabetes, which has important clinical valu to adjust Diabetic Renal metabolism of drug dosages and drug choices.

type 2 diabetes mellitus; diabetic nephropathy; glomerular filtration; urinary microalbumin and urinary creatinine ratio

秦松竹(1985～)女，黑龙江哈尔滨人，在读硕士研究生。

潘佳秋(1960～)女，黑龙江佳木斯人，硕士，主任医师，硕士研究生导师。E-mail:xiaobudian.ok.@163.com。

R

B

1008-0104(2015)02-0093-03

2014-12-01)