浅谈如何在新形势下做好医院医保管理工作

毛树伟

【摘 要】目前，全国实际参保人数占总人口数的95%以上。基本医疗保险由外延扩张转变为内涵发展，意味着医保管理由粗放走向精确精细，由注重政策出台转变为更加注重政策的落实，由注重控制费用转变为注重节约费用与提升医疗服务质量并举。医保事业的快速发展要求公立医院适应全民医保管理的新形势。为此，医院必须适应医保制度改革的要求，不断创新和完善自身管理。

【关键词】全民医保；新形势；医院；医保管理

一、健全医院医保管理组织机构

在医院管理中医保管理是其中非常重要的一部分，想要建立完善的医保管理组织机构需要多个部门间相互配合，从源头做起，环环相扣，控制好每一环节。医院应要求医务人员严格执行医保政策，一旦发现医保基金使用不合理现象需及时预计处理。开滦总医院已将医保管理工作列为全院中心的重点任务，而且医院领导也在不断加大对医保管理的支持力度，并成立了一直独立的医保管理小组，由院长和主管副院长分别任组长和副组长。在医保管理组织机构上，医保科、医教部、护理部、药剂科、物价科及临床各科室主任护士长组成医保管理体系。医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。开滦总医院医保科设有7名专职人员，对全院的医保管理进行具体实施。目前，开滦总医院医保专职人员已与医院其他部门形成了一种和谐良好的工作关系，其中医保管理人员发挥了重要作用。同时对医保专职人员进行分工深入各临床医技科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利进行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金现象，强化医保管理工作。

二、更新观念、加强培训

开滦总医院作为全市医保定点最多、最复杂的三级甲等医院，面对各种医保政策的复杂化、多样化的现状，体现出了医保管理工作的重要性和挑战性，这就要求医保管理人员更新服务理念、创新管理模式，通过不断的学习来适应当前形势的发展，从而为临床医疗服务提供准确、可靠的保障，确保医保管理工作的顺利进行。一是每月开展科内医保管理人员培训，按照分工将自己所分管医保管理部门的新政策、新问题进行解读，制定实施方案及流程，在向临床科室宣传的同时将内容发往医院信息管理平台。二是进行医院全员培训，转变观念，树立竞争意识加强质量建设，提高医院品牌价值与声誉，提升医院核心竞争力。三是对特殊科室进行有针对性的培训，如对妇产科门诊如何理解生育保险政策，如何避免上传错误进行专门培训；对骨科、神经外科、心内科如何进行材料限价审批进行培训。

三、做好宣传、优化服务

1.针对来开滦总医院就诊的医保患者，开滦总医院制定了医保患者就医及住院流程，门诊设立医保宣传栏，并在医院滚动大屏幕上公开医保项目收费价格及医保类别。住院期间为医保患者提供住院每日清单，出院时提供费用明细清单、医保结算单，让病人明明白白消费。

2.建立健全的信息宣传网络，提供快捷有效的信息服务。医保政策的具体实施，措施正处于不断调整、完善之中，对于工作在一线的医护人员及参保人员在短时间内掌握政策调整的情况，难度较大。为尽快提高医护人员医保政策水平和可操作能力，进一步建立健全的信息宣传网络。一是为确保医保各种政策能及时落实到位，医保科管理人员进行分工，分管各临床科室，负责政策宣传培训，同时由各科主任及护士长将政策传达给每一位医护人员。二是充分利用现代化信息工具，在医院综合信息管理平台开滦总医院主页学习培训中建立医保专栏和新农合专栏，及时将医保和新农合新政策、新制度发布到信息管理平台，并同时制定发布具体实施流程，以方便临床医护人员为参保患者提供快捷的医疗服务。

四、主动适应医保管理新形势，重视各环节的管理

为了主动适应医保管理新形势，开滦总医院完成了医院HIS与市职工医保、生育保险、离休医保的并网上线工作。随着这项工作的完成，相关部门程序操作发生了很大变化，其环节管理涉及到医教、护理、财务、物价、药剂、信息、住院收费处等众多管理部门。针对诸多变化，医院完善了各个环节的工作缺陷。

五、充分履行监管职能、积极维护医保政策和基金的正常运转

如今国内执行的基本医疗保险政策还处于低水平、广覆盖的状态，因此导致医疗费用成直线上升趋势，以至于成为中国医疗保险所面临的重要问题。那么，如何提高医疗服务质量，又如何降低医疗成本，成为政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战。要解决这些问题，首先要改变临床医务人员观念，维护医保政策和基金的正常运转。其次是制定严格的管理制度。每年初，医院根据我市医保管理部门下达的指标，对科室核定费用控制考核指标，包括次均住院费用、平均住院天数、床日费、药品比例。开滦总医院经济运行部每月进行汇总分析，通报全院，对超指标的医保扣款由超标科室承担。

医保管理工作是一项政策性很强的工作，涉及到医院的诸多部门和环节。因此，医院必须认清形势，转变观念，正确定位，加强管理，狠抓落实。医院形成了健全的内部管理体系，必然会最大限度地减少医保违规，同时使医保管理部门管理难度降低，节约人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到完善医保政策上去。开滦总医院全院上下合力形成了“全民医保，全员全院参与”的局面，为患者提供了“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务，使开滦总医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。endprint