应用解剖型锁定钛板治疗孟氏骨折

刘创建，张天一，陈胜乐，孔繁林，王一凤，王前进，王增立

(中国石油天然气集团公司中心医院骨科，河北 廊坊 065000)

应用解剖型锁定钛板治疗孟氏骨折

刘创建，张天一*，陈胜乐，孔繁林，王一凤，王前进，王增立

(中国石油天然气集团公司中心医院骨科，河北 廊坊 065000)

目的 探讨应用解剖型锁定钛板治疗累及肘关节面的成人孟氏骨折的临床疗效。方法 对自2008年3月至2014年10月中国石油天然气集团公司中心医院收治的45 例累及肘关节面的成人孟氏骨折采用解剖型锁定钛板手术治疗，术后应用美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)改良肘关节评分、Mayo肘关节评分、Broberg和Morrey评分评价肘关节功能。结果 45 例患者术后随访0.5～2.5年，平均随访1.3年，HSS改良肘关节评分、Mayo肘关节评分、Broberg和Morrey评分优良率分别为91.1%、95.5%、93.3%。结论 应用解剖型锁定钛板治疗累及肘关节面的成人孟氏骨折的临床疗效可靠，肘关节功能恢复良好。

解剖型锁定钛板；成人；孟氏骨折

孟氏骨折是前臂骨折的特殊类型，复位要求较高，成人的孟氏骨折因类型复杂，治疗效果差异大，目前对其治疗存在争议[1]。孟氏骨折一般是指尺骨上三分之一骨折合并桡骨小头脱位，如尺骨骨折线在尺骨鹰嘴处即为累及肘关节面的孟氏骨折，所占比例虽小，若治疗不当严重影响关节功能，应用尽可能良好的复位及固定方式才能有效恢复肘关节功能。解剖型锁定钛板贴附性好，稳定性强，逐步受到人们重视。中国石油天然气集团公司中心医院自2008年3月至2014年10月应用解剖型锁定钛板治疗累及关节面的成人孟氏骨折45 例，获得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年3月至2014年10月收治的影像学检查证实的累及肘关节面的成人孟氏骨折患者45 例，其中男34 例，女11 例；年龄20～57 岁，平均29.5 岁。根据桡骨小头脱位方向及桡骨有无骨折分为：前脱位31 例，后脱位8 例，外侧脱位3 例，合并桡骨近端骨折3 例；患者中同时存在桡神经深支损伤9 例，开放性骨折11 例；受伤机制为交通伤35 例，高处坠落6 例，砸伤2 例，其他2 例。所有患者均为3周以内新鲜损伤，从入院到手术1～14 d(平均4 d)。

1.2 手术方法 除6 例患者因存在其他部位损伤需手术而选用全身麻醉外，其余均选用臂丛麻醉，患者采用仰卧位手臂放胸前，若为开放性骨折则首先严格清创，尽量不再增加切口；若为闭合性则选用肘后正中切口，切开皮肤皮下组织，暴露肘关节，尽可能良好复位尺骨近端骨折，尤其注意关节面平整，若有骨缺损则视其范围植骨治疗，大的分离的骨块如有必要可用拉力螺钉固定，亦可用克氏针临时固定。之后应用6～8孔解剖型尺骨近端锁定钛板固定。之后尝试手法复位桡骨小头脱位，拇指按压桡骨小头并缓慢旋转前臂，大多均可轻松复位，若复为确有难度者可有限切开复位，但若切开者需注意同时修复环状韧带。对合并桡骨近端骨折者于前臂前外侧切口，复位并采用锁定钛板固定。对术前发现桡神经损伤者因大多为牵拉伤，一般无需探查。反复冲洗并缝合，对前、外侧脱位者石膏固定于前臂旋转中立屈肘110°位，后脱位者固定于屈肘70°位。

1.3 术后处理 石膏固定4～6周，手术次日即开始手指屈伸功能锻炼，对合并桡神经损伤者给予神经营养药物治疗。平均住院日5～7 d，定期门诊换药，术后2周拆线，拆除石膏后由康复科指导继续功能锻炼。

1.4 疗效评定 由专人负责随访，应用X线片及体格检查评价骨折愈合情况，应用美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)改良肘关节评分[2]、Mayo肘关节评分[3]、Broberg和Morrey评分[4]评价肘关节及前臂旋转功能。

2 结 果

全部病例手术顺利，无感染等并发症。所有病例均获得随访，随访0.5～2.5年，平均1.3年。根据影像学检查评价，所有患者均于术后3～4个月内获得骨性愈合，无骨不愈合等发生，术前存在神经损伤的均获得恢复。3 例发生桡骨小头再脱位，其中1 例二次手术修复环状韧带，1 例切除桡骨小头。肘关节及前臂旋转功能情况见表1。典型病例影像学资料见图1～4。

3 讨 论

孟氏骨折临床上并非少见，对其诊断与治疗依赖于影像学资料和Bado分型[5]，对于儿童的孟氏骨折，手法复位的效果还是相对满意的，因其环状韧带尚未发育完全，且骨折愈合能力极强，即使部分病例需要手术治疗，疗效还是不错的。而成人的孟氏骨折则有一定特殊性，虽然大部分Bado Ⅰ型患者仍首选非手术治疗，但由于前臂和肘关节的功能要求极高，且保守治疗过程中再次脱位甚至发展成习惯性脱位的风险很高，如成为陈旧性孟氏骨折，治疗难度显著增大，甚至需要切除桡骨小头或者尺桡骨截骨丧失一部分功能。良好的复位及坚强内固定是成人孟氏骨折患者功能恢复的保证，尤其是累及关节面的骨折，有明确的手术指证。本文所提及的累及肘关节面的成人孟氏骨折，如不仔细判别，易诊断为尺骨鹰嘴骨折，虽然所选用解剖型锁定钛板通用，但忽略了桡骨小头的处理。若X线片确实诊断困难，建议行肘关节CT及三维重建，对桡骨小头脱位方向的判别对治疗很有意义。

表1 肘关节及前臂旋转功能各级评分情况

图1 术前肘关节正位X线片示左尺骨近端骨折，部分累及肘关节面

图2 术前侧位X线片示尺骨近端粉碎性骨折，桡骨小头向前脱位

图3 术后X线片示骨折复位良好，关节面 基本平整，桡骨小头完全复位

图4 术后侧位X线片示肘关节面复位良好， 尺骨长度恢复良好，螺钉长短合适

手术过程中尺骨长度的恢复和肘关节面的恢复同等重要。虽然新鲜的成人孟氏骨折出现骨缺损概率极低，但若关节面确实缺损较多，必要的自体植骨或同种异体植骨仍是十分必要的[6]。解剖型锁定钛板不仅稳定性强，其对尺骨鹰嘴良好的贴附使得肘关节面的恢复更容易处理，相较于克氏针张力带固定有明显优势。我们建议术前对健侧拍X线片作为复位对比，尺骨长度恢复后，桡骨小头的复位则相对简单，尤其是前脱位者，相对容易复位。而后侧型和外侧型复位时难度加大，手法需轻柔，能不切开暴露桡骨小头尽量不切开，若手法复位实在困难则必须切开复位，不可反复复位，易使环状韧带甚至桡神经深支发生损伤。对于切开复位的桡骨小头则需良好修复环状韧带，必要时应用周围血运较好的深筋膜进行增强修复。我们在治疗中发现，桡神经深支损伤在术后大多可以自行恢复，过分的神经探查剥离是有害无益的，且易发生副损伤，术后给予神经营养药物能在一定程度上促进其恢复[7]。术后的石膏固定时间不可过短，需要给肘关节周围韧带足够的修复时间，虽然不利于肘关节早期锻炼，但若去除石膏过早桡骨小头再次脱位风险极大，使得治疗周期延长，功能恢复差，甚至需要二次手术。

肘关节是人体功能要求较高的关节之一，良好有效的术后康复治疗也显得十分必要。拆除石膏后即应开始康复训练，因肘关节面有损伤，康复治疗计划应与普通孟氏骨折不同，关节周围防黏连的要求更高，也有研究应用多种组织工程方法修复肘关节软骨，取得一定效果[8]。至于髓内固定等方法虽能尽量减小了手术创伤，但我们认为解剖型锁定钛板对累及关节面的孟氏骨折无论在稳定性、复位满意度、功能满意度方面均有明显优势，值得我们进一步研究改进。

[1]Beutel BG.Monteggia fractures in pediatric and adult populations[J].Orthopedics，2012，35(2)：138-144.

[2]Weigelt L，Siebenlist S，Hensler D，etal.Treatment of osteochondral lesions in the elbow：results after autologous osteochondral transplantation[J].Arch Orthop Trauma Surg，2015，135(5)：627-634.

[3]Celik D.Psychometric properties of the Mayo Elbow Performance Score[J].Rheumatol Int，2014，31(2)：157-160.

[4]Ghoshmaulik S，Bisui B，Saha D，etal.Clonidine as an adjuvant in axillary brachial plexus block for below elbow orthopedic surgeries：A comparison between local and systemic administration[J].Anesth Essays Res，2012，6(2)：184-188.

[5]Rehim SA，Maynard MA，etal.Sebastin SJ，Monteggia fracture dislocations：a historical review[J].J Hand Surg Am，2014，39(7)：1384-1394.

[6]Beutel BG，Klifto CS，Chu A.Percutaneous reduction and flexible intramedullary nailing for monteggia fracture in a skeletally mature patient[J].Int J Surg Case Rep，2014，5(12)：1261-1264.

[7]Hagedorn JM，Reichel LM.Posterior interosseus nerve entrapment following Monteggia fracture dislocation[J].J Hand Surg Am，2014，39(2)：400-402.

[8]Dahmoush HM，Pollock AN.Monteggia fracture-dislocation[J].Pediatr Emerg Care，2013，29(3)：406-407.

1008-5572(2015)10-0950-03

R683.41

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刘创建(1977- )，男，副主任医师，中国石油天然气集团公司中心医院骨科，065000。

2015-05-12

*本文通讯作者：张天一