多房囊性肾细胞癌的诊治特点及病理分析

刘 鹏，张海梁，袁荫田，朱金宝，潘新宇，叶定伟

(1. 潍坊医学院附属寿光医院泌尿外科，山东潍坊 262700;2. 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

·临床研究·

多房囊性肾细胞癌的诊治特点及病理分析

刘 鹏1，张海梁1，袁荫田1，朱金宝1，潘新宇1，叶定伟2

(1. 潍坊医学院附属寿光医院泌尿外科，山东潍坊 262700;2. 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

目的 探讨多房囊性肾细胞癌(MCRCC)的影像学及病理学特点，提高术前诊断水平。方法 回顾性分析20例MCRCC的临床资料，分析影像学、病理学、手术方式及预后特点。结果 术前诊断肾癌16例，肾癌坏死2例，肾复杂囊肿2例；行肾部分切除术16例，肾根治性切除术4例；术后病理18例提示MCRCC，2例提示肾透明细胞癌合并MCRCC。术后随访14～120个月，平均36个月，均未见明确的肿瘤复发和转移。结论 MCRCC病因不明、恶性程度低、预后良好，提高影像学检查技术可在术前提示诊断MCRCC，治疗以保留肾单位的手术方式为佳。

肾肿瘤；多房囊性肾细胞癌；病理特征；肾部分切除术；预后

2004年,WHO对肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)依据组织形态学、免疫表型、遗传学等方面研究成果，将多房囊性肾细胞癌(multilocular cystic renal cell carcinoma,MCRCC)列为一个独立类型，由于其病理分期及核分级低、预后良好，与其他类型的肾脏囊性病变在影像学表现、病理学表现等方面有差异，在临床诊疗过程中应注意鉴别、诊治。本文收集我院20例临床患者，分析其临床诊治及病理特征特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文收集2002年01月至2013年6月复旦大学附属肿瘤医院、潍坊医学院附属寿光医院行手术治疗、病理确诊的20例MCRCC，对其进行病理、诊治措施等方面的综合分析。

1.2 诊断方法 病理诊断由2位副高级职称以上专科病理医生依据WHO (2004) MCRCC的诊断标准确诊。诊断标准(EBLE标准)：MCRCC肿瘤完全由大小不等的囊组成，肿瘤内无膨胀性生长的实性成分，可有钙化或骨化生；肿瘤有完好的囊壁，囊壁衬覆单层上皮细胞，偶尔缺如，少数有多层瘤细胞衬覆或排列成小乳头状，胞质呈透明状至淡染；囊壁内富于胶原纤维，透明细胞占肿瘤体积的25.0%或更少，Fuhrman核分级1级, 或者是高于1级但很少或无增殖征象[1]。所有患者通过电话询问或来院复诊均获得有效随访。

2 结 果

2.1 临床特征 本组20例，男14例，女6例。男女比例为2.33∶1.00。年龄30～61岁，平均45岁。其中13例(65%)因健康体检发现肿瘤，5例(25%)因腰痛、2例(10%)因肉眼血尿行辅助检查发现肿瘤。所有患者均无典型肾肿瘤的表现。术前行B超、CT及MRI检查均未发现肿瘤转移，术前诊断肾癌16例，肾癌坏死2例，肾复杂囊肿2例。行肾部分切除术16例，肾根治性切除术4例，其中1例是肾脏多发囊肿，先行开放肾囊肿去顶减压术，囊壁术中冰冻结果示MCRCC及肾透明细胞癌，遂行肾根治性切除术。12例肿瘤位于右肾，8例位于左肾。肿瘤体积最大者8.0 cm×7.2 cm，最小者1.5 cm×1.0 cm。

2.2 病理结果 术后病理18例提示MCRCC，2例提示肾透明细胞癌合并MCRCC。大体标本见肿瘤有包膜与正常肾脏组织分隔，边界清楚，囊腔大小不等，其内多充满胶冻样黄绿色液体，有2例出现血性液体。肿瘤均局限在肾脏，未见明显的脉管和神经侵犯，血管切缘及同侧肾上腺未见癌累及。Fuhrman核分级1级19例，核分级2级1例并伴有出血坏死，术后行甘乐能3mIU皮下注射。pT1N0M0 18例, pT2N0M0 2例。

2.3 随访 20例患者术后随访14～120个月，平均36个月。均未见明确的肿瘤复发和转移，肾功能均未见明显异常，均存活。

3 讨 论

MCRCC是一种病因不明、多无特征性症状、多见于成年男性、单侧多见、恶性程度低、预后良好的疾患。MCRCC是肾脏囊性病变的一种亚型，占肾细胞癌的2.3%～3.1%，而囊性改变的肾细胞癌占所有肾细胞癌的4%～15%[2]。随着影像学诊断技术的不断发展以及医生对此病的认识不断提高，MCRCC的检出率会越来越高。

由于肾脏囊性病变的病理学形态、生物学行为、治疗策略、预后均有不同[2-3]。因此术前明确诊断MCRCC对于临床医生制定治疗策略、减少肾根治性手术比例、减少手术并发症、降低手术死亡率、降低患者医疗费等方面多有裨益。术前诊断MCRCC的方法目前有影像学检查及诊断性穿刺活检。现在专家学者对肾脏囊性病变术前是否行穿刺活检存在较大争议[4-5]。我们认为，适宜手术的患者术前不宜行诊断性穿刺活检，因为穿刺结果是否阳性不能改变治疗策略；而且可能改变肾脏囊性病变的自然病程，造成囊液溢出、囊壁出血、感染、种植转移等并发症[5]。相信随着影像学技术的发展及其相关临床研究的进展，术前对肾脏肿瘤进行安全、无创地预测组织学类型，甚至病理亚型将成为可能[6-7]。

目前临床对MCRCC的诊断主要依据影像学检查，包括CT、MRI、及超声。CT是最常用的技术，尤其是Bosniak分级系统的诊断基础—增强CT。MCRCC中Bosniak分级可为ⅡF、Ⅲ、Ⅳ级，Ⅲ级表现多见；MCRCC的CT平扫多表现为边界清晰的类圆形囊性肿物，肿物内见多发的不规则增厚的分隔，常见囊壁钙化；动态增强扫描可见囊壁、间隔多呈轻中度进行性延迟强化[8-10](图1)。由于MRI扫描层薄、冠状位成像技术、良好的软组织分辨力能更好地显示增厚的囊壁、间隔形态及强化关系，因此MRI在评估肾脏囊性病变方面将有更多优势[8，10]。MCRCC的MRI平扫多表现为多房囊性结构，囊腔呈T1加权像低信号、T2加权像高信号，囊壁及分隔在T2加权像显示最清晰；增强扫描显示囊壁、间隔多呈轻中度进行性延迟强化[11]。超声可区别囊实性病变，提示囊性病变有无分隔，囊壁有无钙化；超声造影能更好地显示分隔及囊壁强化情况，因其较CT相比无电离辐射、费用低，有更大的应用空间[12]。MCRCC超声图像表现为肾脏囊性、多发、形态规则、边界清楚的包块，囊壁及分隔多不光滑；增厚的囊壁及分隔可测到少量点状或无血流信号[13]。我们认为在临床中，先应用超声检查，再严格应用增强CT及MRI的诊断标准，结合Bosniak分级系统及囊壁、囊液的CT值，可在术前提示诊断MCRCC。

图1 右肾下极椭圆形囊性灶

约43 mm×39 mm，边界清，边缘光滑，增强后可见内部细分隔且强化。

要在术前应用影像学技术有效准确地评估MCRCC，就必须要充分了解其他常见肾脏囊性病变的影像学及病理学的表现。通过汇总文献资料及我们临床工作中总结的经验，总结出与其他常见病变的鉴别点：①肾细胞癌囊性变。多见于肾透明细胞癌和乳头状癌，是因肿瘤生长快速，血供不足引起缺血坏死，形成囊腔样改变，预后不良。影像学表现为囊壁厚薄不均，局部有结节或向腔内突出的肿块，囊内有较厚间隔，囊性部分CT值多>20 Hu，肿瘤边界可不清楚[14]。病理学表现：大体病理表现为囊壁及分隔厚薄不均，有时可见明显实性肿块，囊液含陈旧性出血及坏死组织碎片；镜下囊壁无透明细胞被覆，核异型性明显，有时可见血管浸润，纤维间隔稀少，周围组织可见纤维化，有或无包膜。影像学鉴别点：肾细胞癌囊性变囊内附壁或间隔可见>5 mm的强化结节或者是囊壁厚度>5 mm，囊壁或间隔少见钙化[15]。病理学鉴别点：总能查见实性癌细胞区，肿瘤实性成分常>25%，Fuhrman核分级多Ⅱ～Ⅲ级，CK7(+)。②肾囊肿继发感染、出血。肾囊肿继发出血感染时，影像学表现复杂，可出现钙化、出血、分隔、囊壁增厚或结节形成，囊内可见多个分隔，亦可见结节样团块；囊肿钙化多为“周边弧形”，钙化外无异常软组织影；囊壁及分隔菲薄光滑。增强检查时囊内分隔可轻度强化，结节样团块无明显强化。病理学表现：肾囊肿囊壁腔面无胞质淡染或透亮的细胞衬覆,囊壁内缺少丰富的、充满红细胞的毛细血管。有时囊壁内可见萎缩的肾小管,其胞质可能淡染或透明,但其腔内常常有蛋白管型。鉴别点：MCRCC影像学表现为囊壁及分隔不规则增厚或结节样团块，平扫可见钙化灶，增强检查显示强化[14](图1)。病理学表现为MCRCC的囊壁上可出现簇状排列的、其间无蛋白管型但有较丰富毛细血管伴生的癌组织。③多房囊性肾瘤。囊性肾瘤是一种良性临床罕见的混合性上皮间质性肿物，常见于婴幼儿及成年女性。影像学表现囊性肾瘤多呈界限清楚的分叶状结构，其分隔纤薄，增强时多呈渐进性强化，其囊内无明显实性结节，Bosniak分级多为Ⅱ、Ⅲ级[16-18]。病理组织成分复杂多样，囊壁内可见成熟的肾小管, 腔内可见浆液性液体,腔面无胞质淡染或透亮的细胞衬覆,囊壁内缺少丰富的、充满红细胞的毛细血管，囊壁周围为纤维结缔组织。鉴别点：临床表现差别较大，多房囊性肾瘤多以无意中发现包块、肉眼血尿、腰腹部疼痛为主要表现；而MCRCC主要是体检或偶然发现，多无症状;影像学表现，此为主要鉴别点：前者囊内无明显实性结节，间隔更光滑、纤薄，囊壁及间隔的强化程度较弱；病理学表现：前者囊壁内可见成熟的肾小管，不能查见实性癌细胞区。

目前已明确的影响肾癌预后的因素有TNM分期、Fuhrman核分级、ECOG生活质量评分等均为独立的预后因子，组织学亚型是否是独立影响预后的因子存在较大争议。鉴于MCRCC病理分期及核分级低、ECOG评分0，因此可判断其预后良好[19]。手术治疗是首选方法，以保留肾单位的手术方式为佳[9，19]，必要时行肾根治性切除术。我院20例患者，行肾部分切除术16例，肾根治性切除术4例，术后病理18例提示MCRCC，2例提示肾透明细胞癌合并MCRCC，其中1例是术中冰冻证实MCRCC合并肾透明细胞癌，遂行肾根治性切除术。NASSIR[21]等报道12例MCRCC，其中7例行根治性肾切除，4例行肾部分切除，1例行肾肿瘤剜除术，10例患者随访44.2个月，均未发现肿瘤复发及转移。据MAZZUCCHELLI[22]报道，严格按照WHO诊断标准确诊的200多例MCRCC患者，经5年以上随访无转移及复发发生，也未见血管浸润及肉瘤样变。YOU[9]等对23例确诊MCRCC的患者进行平均43个月的随访也无1例发生复发和转移。HINDMAN等[10]对22例MCRCC患者术后平均随访1～8年，无1例发生转移及肿瘤复发。本组患者20例患者术后随访14～120个月，平均36个月，均未见明确的肿瘤复发和转移，肾功能均未见明显异常，均存活。在此需注意本组患者有2例MCRCC合并肾透明细胞癌，我们分析认为由于肾透明细胞癌组织体积均小于2 cm、Fuhrman核分级2级、未浸润性生长、未见坏死等因此预后良好。临床中对于MCRCC合并肾透明细胞癌患者的随访时限及预后分析需引起足够地重视和准确地判断。

通过以上文献及我院资料汇总分析，单纯MCRCC患者预后良好，行肾根治性切除术和肾部分切除术的患者均未见复发、转移和肿瘤相关的特异性死亡，因此此种疾患到底是不是真正意义上的“癌”、病理学诊断术语是否过于严苛、是否临床手术治疗过于激进或是否可以观察等待等，有待于进一步临床病理学探索及循证医学等研究。

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(编辑 王 玮)

Clinical and pathological analysis of multilocular cystic renal cell carcinoma

LIU Peng1, ZHANG Hai-liang1, YUAN Yin-tian1, ZHU Jin-bao1, PAN Xin-yu1, YE Ding-wei2

(1.Department of Urology, Shouguang Hospital Affiliated to Weifang Medical College, Weifang 262700; 2.Department of Urology, Tumor Hospital Affiliated to Fudan University, Department of Oncology of Shanghai Medical College of Fudan University, Shanghai 200032,China)

Objective To investigate the imaging and pathological features of multilocular cystic renal cell carcinoma (MCRCC). Methods Clinical data of 20 cases of MCRCC were retrospectively analyzed. The imaging and pathological features, surgical procedures, and follow-up outcomes were studied. Results Before operation, 16 cases were diagnosed as renal cell carcinoma, 2 as necrosis caused by renal cell carcinoma and 2 as complex renal cyst. Four cases underwent radical nephrectomy while the other 16 partial nephrectomy. Histological examination showed that 18 cases were MCRCC, and 2 were MCRCC complicated with clear cell carcinoma. During the follow-up of 14-120 months (mean 36 months), all patients survived, with no evidence of metastasis or recurrence. Conclusions MCRCC is characteristic of unknown etiology, low malignancy, low pathological grade and favorable prognosis. Preoperative imaging is helpful in the diagnosis. Kidney-sparing surgery is preferred in the treatment.

renal neoplasm;multilocular cystic renal cell carcinoma;pathological features;partial nephrectomy;prognosis

2014-12-22

2015-03-12

叶定伟，主任医师，教授.E-mail:Dwyeli@yahoo.com

刘鹏(1980-),男(汉族), 硕士,主治医师. 研究方向：泌尿外科肿瘤. E-mail:liupengleo-614@163.com

R697

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.010