冠脉CT血管造影对冠脉临界病变血管狭窄程度的评价

陈同生 张慎和 张纯燕 张立华 王红梅 陈子徍

冠脉CT血管造影对冠脉临界病变血管狭窄程度的评价

陈同生 张慎和 张纯燕 张立华 王红梅 陈子徍

目的:评价冠脉CT血管造影(CTA)在诊断冠脉临界病变血管狭窄的准确性。方法回顾性分析以选择性冠状动脉造影(CAG)诊断入组，证实至少有1支或多支冠脉某一阶段狭窄50%～70%的患者72例，其中34例为前降支单支病变，38例为多支病变。所有病例2～3周内进行冠脉CTA检查，CTA和CAG检查结果分别由2名高年资质医生进行测量。以CAG为金标准，测量CTA的灵敏度、特异性、阳性、阴性预测值，并统计分析。结果以CAG结论为标准，冠脉CTA诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的阳性预测值、阴性预测值、敏感度及血管狭窄程度的特异度分别为87.3%、93.9%、90.9%、89.3%，两种检查方法在诊断冠脉临界病变狭窄差异无统计学意义(P＞0.05)。结论冠脉CTA与CAG在测量冠脉临界病变血管狭窄的相关性强，可较准确测量临界病变的狭窄程度，并对斑块作出定量分析，对斑块定性也有一定价值，因此冠脉CTA可作为冠脉临界病变常规诊断、治疗后随访的首选方法。

冠脉CT血管造影;急性冠脉综合征

在心血管病的临床治疗研究中，通常将血管造影直径法测定冠脉狭窄程度50%～70%的病变称为冠状动脉临界病变，该阶段血管病变是冠状动脉粥样硬化发展的特定阶段［1］。研究证明急性冠脉综合征(ACS)60%～70%患者发病时符合冠状动脉临界病变，其主要病理因素是动脉硬化的血管内膜发生病理改变，形成软斑块或混合型斑块，造成管腔狭窄，同时部分斑块破裂并发血栓形成，导致相关病变冠状血管完全或不完全闭塞而发病［1］，临床上对早期发现冠脉临界病变、判断血管狭窄程度具有重要意义，虽然临检方法较多，如选择性冠状动脉造影(CAG)、血管内超声(IVUS)、光层相干断层显像(OTC)、FFR等方法，虽然比较准确，但多是有创检查或价格昂贵不太适于应用于临床。本课题应用冠脉CT血管造影(CTA)检测冠脉临界病变血管，通过选出的符合条件的病变血管测定其狭窄程度并与CAG相比较，分析其敏感性、特异性、准确性，评估冠脉CTA在检查冠脉临界病变中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例由2010年6月至2014年7月来衡水市中医医院心内科就诊患者中筛选，符合条件的冠脉临界病变患者72例，前降支单支病变34例，其中男18例，女16例;年龄41～73岁，平均年龄60.1 岁;多支病变38例，其中男22例，女16例;年龄43～76岁，平均年龄63.4岁。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准:冠脉临界病变:CAG直径法测定狭窄程度50%～70%。

1.2.2 纳入及排除标准:纳入标准:冠脉CAG显示左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉主干至少一支冠状动脉某一阶段血管狭窄程度直径测量30%～70%冠状动脉粥样硬化性心脏病者，并对管径≥1.5 mm的冠脉进行分析。排除标准:碘过敏者，频发室早、室速，冠状动脉旁路移植术后，Q波性心肌梗死，临床病情不稳定者，肾功能不全，先天性心脏病等疾病的患者。

1.3 评估方法

1.3.1 CAG检查:CAG检查应用INNOVA 2100数字平板心脏型血管造影机，对比剂采用欧乃派克350 mg/ml，使用seldinger法经股动脉穿刺，选用适合的导管，分别对冠状动脉行左、右冠状动脉造影，每一血管常规取左前斜45°、右前斜30°及头脚轴状位投影，裸眼目测观察心外膜下冠状动脉病变支数及狭窄程度，利用量化冠状动脉造影(QCA)评估冠状动脉狭窄程度并进行准确的病变定位(测量病变部位斑块至标记部位如冠脉窦口或分叉部位的距离)。计算狭窄率。

1.3.2 冠状动脉CT成像:设备应用256层螺旋CT，采用回顾性心电门控技术。扫描前进行呼吸训练，患者仰卧位，按照标准位置放置心电导联线，患者心率在80次/min以下且心律整齐。扫描自气管隆突下1 cm至心脏膈面下1.5 cm，以流速为5.0～5.5 ml/s经肘前静脉注入对比剂欧乃派克，总量70～90 ml。选取升主动脉为兴趣区，触发阈值110 Hu，嘱患者屏息后进行扫描，处理软件自动从扫描获得原始容积数据，进行多相位图像重建并选取图像质量最佳的心动周期，进行曲面重组(CPR)、多平面重组(MPR)和容积再现(VR)。将CT图像按冠状动脉主支分为10节段［8］，分别为右冠状动脉的RCA1、RCA2、RCA3，左冠主干(LM)、左前降支(LAD1、LAD2、LAD3)、回旋支(CX1、CX2、CX3)，对管径≥1.5 mm的冠脉进行分析。血管狭窄的评价率采用目测直径法，即血管狭窄的程度=(狭窄段近心端正常血管直径－狭窄处直径)/狭窄段近心端正常血管直径×100%［9］。按照CAG定位数据进行相同投照位置的斑块定位，确保所观察的为同一病变部位。斑块观察:以MPR方式显示斑块长轴完成斑块长度测量，在该阶段血管垂直方向显示斑块横断面，完成斑块CT值测定。图像质量要求达到1级:血管显示良好、边界清楚，无台阶状伪影或中断。

1.4 狭窄率的评估CTA与CAG的狭窄率分别由2名影像科医师在冠状动脉CTA诊断方面有5年以上经验的放射科医师进行冠状动脉病变及狭窄程度的评估观察所得。冠脉狭窄的评价采用目测直径法，直径狭窄率=(1－狭窄部位现存管径/正常参照部位管径)×100%，正常参照管径即为狭窄部位近心端与远心端之正常冠脉管径的平均值，冠脉狭窄程度分级［10］:无狭窄(0)，轻度狭窄(＜50%)，中度狭窄(50%～75%)，重度狭窄(76%～95%)，闭塞(＞95%)。同时予以评分:轻度:＜50%计4分;中度50%～75%计6分;重度:＞75%但未闭塞计8分。

1.5 统计学分析应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义;一致性检验:两位诊断医师对血管狭窄程度的判断即CTA与CAG测量的一致性，采用kappa值来表示，kappa值≥0.8为两者一致性较好，0.8≥kappa值≥0.4两者一致性一般，0.4＞kappa值两者一致性较差。以CAG所测狭窄率为“金标准”，分别以50%、70%为判断血管狭窄程度的边界值，判断并计算CTA的灵敏度，特异度，阳性预测值，阴性预测值。

2 结果

2.1 CAG评价冠状动脉狭窄程度评分及病例数72例患者中，涉及冠状动脉临界病变血管共计133支。前降支34支，左回旋支25支，右冠状动脉32支。两支病变的22例，三支病变16例。见表1。

表1 CAG评价冠状动脉狭窄程度评分及病例数例

2.2 CAG与冠脉CTA诊断冠脉临界狭窄程度结果比较冠脉CTA显影与冠状动脉造影一致性判定的50%～70%狭窄共117段，冠状动脉造影判定≤50%的狭窄共2段，CTA为4段;其中冠脉CTA显影≥70%为7段。见表2。

表2 CAG与冠脉CTA诊断冠脉临界狭窄程度结果比较例

2.3 CTA评价冠状动脉临界病变的价值以冠状动脉造影结果为标准，CTA评估冠脉临界病变的敏感度90.9%，特异度89.3%，阳性预测值87.3%，阴性预测值93.9%，两种方法差异无统计学意义(P＞0.05)，CTA与CAG在冠状动脉狭窄性病变的诊断上具有较好一致性(kappa值≥0.75)。见表3。

表3 CTA评价冠状动脉临界病变的价值

3 讨论

ACS属冠心病急症之一，特点是最不稳定、具有极大的风险性，占冠心病50%以上。急性冠脉综合症的发生与冠脉临界病变密切相关［1，2］。文献报道60%～70%ACS发生时冠脉仅轻中度狭窄［3－5］，一项多中心前瞻性队列研究［6］，入选CAG定义的1 343例临界病变患者，结果显示这些患者在12个月内心血管不良事件发生率达到10.9%，因此需要重视临界病变的准确诊断以及能够在此阶段识别不稳定性斑块，对避免不良心血管事件的发生将具有重要意义［7］，国外学者通过对急性心肌梗死(AMI)发生病例1年内的CAG做回顾性分析，结果显示AMI发生前近六成多的冠脉病变血管CAG大多数表现为中度狭窄［8］，考虑是血管内不稳定性斑块发生病理变化进而导致血栓形成，促成血管急性闭塞而发病。

通常认为冠脉临界病变，是指CAG显示狭窄程度为50%～75%的病变［9］，临床中约占CAG检查发现的30%［10］是冠状动脉粥样硬化进展的一个阶段，所以及时检测该阶段临界病变中的不稳定性斑块，对防治ACS将具有重要意义。

目前检测方法包括血管内超声(IVUS)、光层相干断层显像(OTC)、FFR，CAG是评估冠脉狭窄的标准，但CAG是一种有创性检查，而且还有一定的风险性，如:血管内膜的损伤、假性动脉瘤的形成等并发症。近年来，CTA在冠脉临界病变诊断中得到广泛应用。多层CT问世以后，其实现了小于0.4 mm的空间分辨率，能对冠状动脉血管细微的病变进行成像，冠脉CTA成像中运用MIP、MPR和VR等重组技术，对冠脉血管某一阶段不同角度、管壁内外等情况分析研判并对血管狭窄率进行评估，进而提高了冠脉CTA对血管狭窄诊断的精确性，研究中发现冠脉CTA与CAG之间的狭窄率有很高的相关性，灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值也较高。高的灵敏度不容易漏诊，高的阴性预测值(70%～50%狭窄率为93.9%)提示阴性结果真实可靠，可以避免进一步的冠状动脉造影检查。本研究中血管CTA检查为重度狭窄，而CAG评估为中度狭窄;同时也有经血管CTA检查为中度狭窄率，两CAG检查为轻度，提示CTA存在过高估计狭窄程度可能，CTA观察诊断时，由于弥漫的不规则的高密度钙化影对管腔的部分遮盖，导致对管腔狭窄程度的判断出现偏差，可见钙化斑块仍是影响准确判断管腔狭窄程度的重要方面［12］，这与国内报道［1，2］相符，这可能与骨质和钙化对成像质量的影响有关，CTA所具备的空间及时间分辨率，在对纤细血管病变的诊断、微小斑块的检出及细化斑块内精细结构、钙化病变评价的准确性等方面仍显不足，而且不能分辨冠状动脉血流方向，限制了对闭塞性病变侧支循环建立的认识程度，同时CTA依然不能优质完成心率过高、严重心律不齐、呼吸配合差等患者的冠状动脉成像工作。以往有学者研究发现由于投影角度的局限性和血管管腔形态等因素的影响，CAG也存在低估狭窄率［11］。冠脉CTA还能利用斑块和周围组织在影像学X线衰减系数的差异来显示斑块性质，而CAG则不能发现。CTA在斑块方面的捡查对患者在临床治疗上有重要意义，CTA可以产生质量更高的血管影像，对血管狭窄的判断具有很高的的特异度、灵敏度、阴性预测值、阳性预测值，同CAG比较有很高的相关性，另外也能比较准确的判断狭窄处斑块的形态及性质，为临床检查及治疗提供更多的信息，因而CTA是详估冠脉临界病变狭窄非常有用和可靠的检查方法。

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R 541.41

A

1002－7386(2015)03－0368－03

2014－11－06)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.015

053000河北省衡水市中医医院(陈同生、张慎和、张纯燕、张立华、王红梅);湖南中医药大学2014级中西医结合班(陈子徍)