两种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石比较研究

周立权 黎承杨 杨占斌 汪小明 王翔 黄海鹏 关晓峰 邓耀良

1广西医科大学第一附属医院泌尿外科 530021 南宁

论 著

两种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石比较研究

周立权1黎承杨1杨占斌1汪小明1王翔1黄海鹏1关晓峰1邓耀良1

1广西医科大学第一附属医院泌尿外科 530021 南宁

目的：比较两种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效及安全性，探讨复杂性输尿管上段结石的治疗选择。 方法：回顾分析 2007年1月～2011年4月分别采用输尿管镜下碎石结合体外冲击波碎石及微创经皮肾镜碎石治疗复杂性输尿管上段结石210例及132例的临床资料。结果：输尿管镜下碎石结合体外冲击波碎石组一次碎石成功率90.95%(191/210)，术后1周结石清除率80.95%(170/210)，术后1个月结石清除率88.10%(185/210)，无严重并发症发生。微创经皮肾镜碎石组一次碎石成功率98.48%(130/132(P<0.05)，术后1周结石清除率98.48%(130/132)(P<0.05)，术后1个月结石清除率98.48%(130/132)(P<0.05)，1例术后发生肾通道大出血。结论：输尿管镜下碎石术结合体外冲击波碎石治疗复杂性输尿管上段结石疗效较好；微创经皮肾镜碎石术治疗复杂性输尿管上段结石疗效较有优势，但风险相对较大。对于复杂性输尿管上段结石，应结合医疗技术及设备条件、患者的治疗期望以及治疗风险选择治疗方法。

输尿管结石；输尿管镜碎石；经皮肾镜碎石

我们对复杂性输尿管上段结石患者采用输尿管镜下碎石术联合体外冲击波碎石术治疗(URL加ESWL组)和微创经皮肾镜碎石术治疗(MPCNL组)。为提高输尿管上段结石的治疗水平，我们回顾分析这两组患者的疗效及安全性，探讨复杂性输尿管上段结石的治疗选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年1月～2011年4月泌尿外科所有诊断为输尿管上段结石的病例，按照孙颖浩等[1]制定的诊断标准，2007年1月～2009年8月治疗复杂性输尿管结石210例，其中男115例，女95例，年龄15～75岁，平均47.1岁；肾盂分离4～113 mm，平均36.1 mm；结石长径8～38 mm，平均17.2 mm，均采用URL加ESWL治疗。2009年9月～2011年4月治疗复杂性输尿管结石132例，其中男81例，女51例，年龄16～74岁，平均49.4岁；肾盂分离4～113 mm，平均36.1 mm；结石长径8～90 mm，平均17.96 mm，均采用MPCNL治疗(表1)。

1.2 手术方法

URL联合ESWL组：患者取截石位。硬性输尿管镜(Storze F8.0/9.8)进镜至膀胱，以输尿管导管为引导，液压灌注泵扩张输尿管管口，入镜后尽量控制进水量及压力，进镜至输尿管结石下方，用气压弹道或钬激光碎石。气压弹道碎石时直径 0.8～1.0 mm碎石机探杆轻抵结石后进行碎石，钬激光碎石时功率设置为1～1.8 J/8～10 Hz，直视下自结石边缘开始虫噬样碎石，控制液压泵压力，尽量做到原位充分碎石。合并有双侧结石者行同期处理。术后常规留置F5～F7双J管，双腔导尿管持续导尿。术中有结石或较大碎石块上行入肾盂者再行ESWL。一次碎石效果差者术后1～2周再次ESWL，ESWL无效者术后2～3个月再次行URL术或改行输尿管管切开取石术或观察随访。术后1～3个月拔除双J管。

MPCNL组：患者取截石位，行患侧输尿管逆行插管。留置尿管固定输尿管外支架后转俯卧位，上腹部下垫一小枕使腰背成一平面以致肾区稍高。逆行注射造影剂充盈肾收集系统。选择第11肋间、12肋下腋后线和肩胛下角线范围内确定穿刺点，B超结合C臂X线定位下以18G肾穿刺针从穹窿部穿刺肾盏成功后，将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统，退出针鞘，筋膜扩张器自F8以2F递增依次扩张通道至F16～F18，留置F16～F18的鞘，建立经皮肾取石通道。引入输尿管硬镜(Storze F8.0/9.8，德国)，气压弹道碎石器碎石，术中利用异物钳钳取配合灌注泵的脉冲水流冲出碎石。常规留置F5～F7双J管及PVC肾造瘘管。术后5～7 d拔除肾造瘘管，术后1个月拔除双J管。

1.3 疗效及随访

阳性结石采用KUB结合B超复查，阴性结石采用CT结合B超复查，结石完全排出或残余结石≤4 mm为碎石成功，结石未碎或残余结石>4 mm为治疗失败。术后2～7天、1个月行KUB和B超复查，了解结石清除情况，术后1个月仍有结石残留者术后3个月再次行KUB和B超复查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别比例、结石位置、肾积水程度及结石大小差异无统计学意义。URL组联合ESWL组一次碎石成功率为90.95%(191/210)，术后1周结石清除率80.95%(170/210)，1个月结石清除率88.10%(185/210)。14例因结石移位或碎石不充分须行ESWL治疗，5例患者因输尿管扭曲、狭窄，不能很好显露结石，或碎石过程中输尿管穿孔或黏膜下假道形成，安置双J管不成功改开放手术。住院时间2～7 d，平均3.7 d。MPCNL组一次碎石成功率为98.48%(130/132)，术后1周结石清除率98.48%(130/132)，1个月结石清除率98.48%(130/132)。1例因输尿管扭曲输尿管镜无法到达结石部位，1例因术后肾脏通道大出血开放手术止血(表1)。

表1 两组患者一般资料及疗效比较

3 讨论

2002年孙颖浩等提出了复杂性输尿管结石的诊断标准[1]。严格按照这一标准我们回顾行研究342例复杂性输尿管结石的治疗资料，其中URL联合ESWL组治疗210例，微创经皮肾镜碎石术治疗132例。两组患者的性别构成、平均年龄、肾积水程度及输尿管结石大小差异无统计学意义。URL联合ESWL组一次碎石成功率90.95%，术后1个月结石清除率88.10%，效果较好；MPCNL组一次碎石成功率98.48%，术后1个月复查结石清除率98.48%，治疗效果更好，两组疗效差异有统计学意义。

输尿管上段结石治疗的方法包括体外冲击波碎石、输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术、输尿管软镜碎石术、腹腔镜输尿管切开取石和开放手术取石。腹腔镜手术及开放手术对输尿管的损伤较大[2]，而ESWL对复杂性输尿管结石的疗效普遍较差[3～5]，因此这三种方法一般不作为一线的治疗。目前，在条件成熟的医院，主要采用腔内手术治疗复杂性输尿管上段结石。输尿管软镜下钬激光碎石术的有效性、微创性及安全性逐渐得到泌尿外科医生的认可[6～8]，但是昂贵的使用和维修成本仍然制约着输尿管软镜临床推广[9,10]。现阶段，输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术是治疗复杂性输尿管上段结石的主要方法[2]。

输尿管镜下碎石技术相对容易掌握，经人体自然腔道手术，创伤小、恢复快、住院时间更短，疗效较好。但是，窥镜在输尿管内的行程较长，进镜过程易受到输尿管迂曲、打折、狭窄及结石部位息肉的影响，常不能达到结石部位而导致手术失败。输尿管离断撕脱罕见，但后果是灾难性的。大的碎石颗粒可上行到肾脏内，需要体外碎石辅助治疗。部分复杂性输尿管上段结石经URL后，长时间随诊、复查，排石过程中生活质量及工作受影响。MPCNL术经皮肾建立的手术通道有效缩短了手术的距离，使窥镜较容易到达结石部位。视野清晰减少了输尿管损伤风险，术中可即时取净碎石颗粒。另一方面，MPCNL术对设备及技术条件要求高，对肾脏具有创伤、风险相对较大、手术及麻醉技术要求高的缺点。我们的MPCNL组就有1例术后大出血病例。根据以上情况，我们认为对于复杂性输尿管结石，在选择治疗方法时除了考虑手术难度、效果外，还应该充分考虑到患者的社会心理因素。术前应该充分与患者沟通，让患者切实了解这两种治疗方法的优缺点、并发症风险，由患者根据自己的治疗期望、承受风险能力进行选择。原则上能容忍残留结石、能接受术后长时间随访、复查，对手术风险承受能力不强的病例应首选URL术，反之，首选MPCNL术。

手术方法选择除考虑技术、设备条件外，还要考虑结石梗阻、肾积水及感染情况。梗阻严重的病例，结石下方往往有息肉，结石上方输尿管扩张越严重，输尿管镜碎石越容易失败，而MPCNL操作难度及出血风险却相对越小。对于肾积脓病例应该先行造瘘或输尿管逆行插管引流，待全身情况改善炎症控制后再碎石。当然，URL加ESWL及MPCNL都不可能解决全部输尿管上段结石。因此，术前判断URL及MPCNL均不适合的极少数病例可以直接选择输尿管切开取石术。

[1]孙颖浩,王林辉,廖国强,等.螺旋形双J管在体外冲击波治疗复杂输尿管结石中的应用.中华泌尿外科杂志,2002,23(6):338-339.

[2]李炯明.输尿管上段嵌顿性结石首选mPCNL?现代泌尿外科杂志,2012,17(1):78-80.

[3]Salman M, Al-Ansari AA, Talib RA, et al. Prediction of success of extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of ureteric stones. Int Urol Nephrol, 2007,39(1):85-89.

[4]黄锦坤,李逊,吴开俊,等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较随机对照研究.中国微创外科杂志,2006,6(2):103-105.

[5]叶章群,邓耀良,董诚,等.泌尿系结石.2版.北京:人民卫生出版社,2010:463.

[6]陈文忠,钟文,曾国华,等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6(4):278-280.

[7]孙颖浩,高旭,高小峰,等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石.临床泌尿外科杂志,2004,19(3):139-141.

[8]程跃,严泽军,马建伟,等.组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石46例报告.中华泌尿外科杂志,2012,33(1):29-31.

[9]程跃.输尿管软镜处理肾输尿管结石现状.临床泌尿外科杂志,2011,26(2):79-82.

[10]高小峰,李凌.输尿管软镜在肾结石治疗中的应用.现代泌尿外科杂志,2011,16(5):387-390,398.

A comparison of two surgical procedures for complicated upper ureteral calculi

ZhouLiquan1LiChengyang1YangZhanbin1WangXiaoming1WangXiang1HuangHaipeng1GuanXiaofeng1DengYaoliang1

(1Department of Urology, the First Affliated Hospital, Guangxi Medical Univrsity, Nanning 530021, China)

Deng Yaoliang, dylkf317@163.com

Objective: To compare the efficiency and safety of two procedures, ureteroscopic lithotripsy (URL) combined with ESWL and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL), for the treatment of complicated upper ureteral calculi, and investigate the selection of medical management for complicated upper ureter calculi. Methods: 210 cases of complicated upper ureter calculi were treated with URL combined with ESWL from January 2007 to August 2009, and 132 cases with MPCNL from September 2009 to April 2011. No patients experienced serious complications following URL combined with ESWL. Results: In the URL combined with ESWL cases, the stone fragmentation rate on one session was 90.95% (191/210), and the stone free rate was 80.95% (170/210) and 88.09% (185/210) one week and one month after operation respectively. In the MPCNL cases, the stone fragmentation rate on one session was 98.48% (130/132) (P<0.05), and the stone free rate was 98.48% (130/132) (P<0.05) one week and one month after operation. One patient experienced severe renal access tract hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy. Conclusions: The therapeutic effect of URL combined with ESWL for complicated upper ureteral calculi is satisfactory. The therapeutic effect of MPCNL for the treatment of complicated upper ureteral calculi has comparative advantage but there is higher risk of complication. For the complicated upper ureteral calculi the medical management should be definited according to medical technology and facilities, patient's expectation and risk of complications.

ureteral calculi; ureteroscopic lithotripsy; percutaneous nephrolithotomy

邓耀良， dylkf317@163.com

2014-12-02

R693

A

2095-5146(2015)02-092-03