类风湿关节炎心血管损害的相关性研究

周 婷，吴 侗，龙 丽，周 彬

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院风湿免疫科，四川 成都 610072)

类风湿关节炎心血管损害的相关性研究

周 婷1，2，吴 侗2，龙 丽2，周 彬2

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院风湿免疫科，四川 成都 610072)

目的 探讨类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)患者心血管损害的超声表现及相关因素。方法 2013年12月至2014年6月住院RA患者168例，采用超声心动图检测患者有无心血管损害，分为心血管损害组(A组)62例和无心血管损害组(B组)106例，比较两组各临床指标的差异并对A组血脂与炎性指标间关系进行相关性分析。结果 A组主要表现为左室舒张功能不全32例、瓣膜损害37例、心包积液9例、房室增大14例、心肌运动异常13例、主动脉硬化17例。两组年龄、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)、高密度脂蛋白(HDL-C)之间差异有统计学意义(P< 0.05)。HDL-C与ESR、CRP之间存在负相关(r分别为-0.449和-0.312，P< 0.05)，而LDL-C、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)与炎性指标间未见明显的相关性。结论 RA并发心血管损害比较常见，超声心动图在诊断RA心血管损害中有重要价值。HDL-C与ESR、CRP之间存在负相关关系。

类风湿；关节炎；心血管损害；超声心动图

类风湿关节炎(rheumatoid Arthritis，RA)是一种系统性自身免疫性疾病，其主要特征是持续的关节损害，最终导致关节畸形及功能丧失。除关节受累的表现外，还可引起包括皮肤、眼睛、心血管、肺、视网膜、神经、胃肠道等关节外表现[1]。心血管系统作为常见的受累部位之一，可引起瓣膜、心包、心肌、心内膜及冠状动脉的损害以及心律失常。为提高临床医生对RA心血管损害的认识，以及早诊断、早治疗，减少临床漏诊、延误治疗，笔者就近半年来在我院风湿免疫科住院的168例RA患者中62例心血管损害的超声表现及相关因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年12月至2014年6月在四川省人民医院风湿免疫科住院的168例RA患者，男37例(22.02%)，女131例(77.98%)；年龄22～89岁[(57.5±13.3)岁]；病程≤2年56例，2～5年 30例，≥5年82例，平均病程(7.6±4.2)年。所有入选患者均符合美国风湿病学会1987年RA诊断标准[2]，经西门子-SC2000超声心动图辅助检查，根据检查结果分为心血管损害组(A组)62例和无心血管损害组(B组)106例。其中A组患者均排除原有的冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病等其他原因所致心脏损害。

1.2 方法 利用西门子SC2000型彩色多普勒超声诊断仪，4V1c探头，频率4.25 MHz，观察心包、心房和心室大小、瓣膜损害、有无反流、主动脉硬化等，并对A组进行心血管损害的统计和分析。比较两组患者年龄、性别、病程、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(HDL-C)等临床指标，并对A组血脂与炎性指标间关系进行相关性分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，正态分布数据比较采用t检验，非正态分布数据比较采用秩和检验；计数资料比较采用卡方检验；相关性分析采用Spearman检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏超声表现 A组患者心脏超声检查显示：左室舒张功能下降32例(51.6%)；瓣膜损害37例(59.6%)，其中单纯二尖瓣关闭不全12例(32.4%)、单纯三尖瓣关闭不全8例(21.6%)、主动脉瓣关闭不全5例(13.5%)、联合瓣膜病变12例(32.4%)，瓣膜反流多为轻-中度，临床症状及体征均不明显；心包积液9例(14.5%)，多为微量或中少量积液；左房增大10例(16.1%)；左室增大4例(6.5%)；心肌节段性运动异常13例(20.9%)，主动脉硬化17例(27.4%)。

2.2 两组临床指标比较及相关性分析 两组年龄、ESR、CRP、RF、抗CCP、HDL-C之间差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。A组中HDL-C与ESR、CRP之间存在负相关(r分别为-0.449和-0.312，P< 0.05)，LDL-C、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)与炎性指标间未见明显的相关性，见表2。

表1 两组临床指标比较

表2 A组血脂与炎性指标之间相关性分析

3 讨论

RA心血管损害可分为类风湿血管炎和类风湿心脏炎。RA的基本病理改变之一是血管炎，可发生在关节外的任何组织，主要累及中小动脉及静脉[3]。国外曾报道RA患者的心脏损害发生率为30%～50%。本组资料显示心血管损害率为36.9%，与国外报道基本一致。RA的瓣膜损害较为常见，以二尖瓣关闭不全或联合瓣膜病变多见，其机制可能为RA的特征性病变如结节性肉芽肿或尚未形成肉芽肿的淋巴细胞、浆细胞和组织细胞的浸润，累及心瓣膜所致[3]。本组有32例患者瓣膜损害，多为轻中度反流，临床症状较轻微，体检无收缩期杂音，其中3例二尖瓣关闭不全，随着病情加重，出现左心功能不全的表现，病情控制后症状有所缓解，说明病情活跃可加重瓣膜病变。对这类患者，应早期控制RA的病情活动，超声心动图(UCG)可以早期发现RA瓣膜损害。心包炎常常发生在有结节的RF阳性患者，心包积液性质类似于胸膜腔积液。尽管症状性心包炎比较少见，尸检材料证实30%～40%的RA有心包炎[4]，本组患者中出现心包积液为 14.5%，均为中小量积液，平均液平<10 mm，临床症状体征均不明显，随原发病控制后，积液大多可消失。RA患者因冠状动脉及主动脉硬化、炎症细胞浸润，可引起心肌缺血甚至坏死，心室壁整体运动不协调导致心室顺应性或收缩性减低，使RA患者罹患冠心病的风险大大提高[5]。尽管62例心血管损害患者中暂无冠心病的诊断，但病情发展有待进一步随访及观察。

传统的心血管风险因素包括肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、体力活动缺乏等，研究发现这些传统的心血管风险因素并不能完全解释RA心血管损害，表明RA可能是心血管损害的独立危险因素[6]。欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)在RA心血管风险管理推荐意见中将病程>10年作为RA心血管损害的危险因素，本次研究发现，病程在两组之间差异无统计学意义，可能与入选患者病史较短、病程超过10年数据较少有关。Arts等[7]将RA患者病程>10年与病程<10年对比进行了一项研究，数据显示病程>10年者，其心血管事件风险并未明显增加，提示在RA患者早期已经出现心血管损害。尽管RA心血管病变的发病机制尚未完全阐明，但相关研究发现慢性系统性炎症在RA的心血管事件中起到了非常重要的作用[8]。CRP可激活血管内皮细胞表面粘附因子的表达，促进单核细胞趋化因子(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)的分泌，导致更多炎症细胞的聚集，加速泡沫细胞的产生而参与动脉粥样硬化的发生[9]。ESR被认为是炎性反应急性时期相反应的有效检验指标，在疾病活动期其值大多升高。Zhang等[10]研究者认为，高炎症状态下的RA患者心血管风险升高。相对于CRP < 1 mg/L，CRP> 10 mg/L的患者发生心肌梗死(myocardial infarction，MI)的风险升高。ESR>42 mm/h的患者相比于<14 mm/h的患者，其MI和缺血性卒中(ischemic stoke，IS)的发病风险均升高。本组数据显示，心血管损害组的CRP及ESR水平均较无心血管损害组高，将心血管损害组的炎性指标水平与血脂进行相关性分析，显示 CRP、ESR水平与HDL-C呈负相关，提示炎症因子也可能通过影响血脂代谢而参与心血管危险事件的发生。RA患者常有血脂代谢异常，有研究发现，RA患者血清脂质水平比正常者更易出现致动脉粥样硬化的作用，表现为高TG、高TC、LDL-C增高、HDL-C下降[11]。LDL-C主要负责将胆固醇运送至动脉壁而导致动脉粥样硬化，而HDL-C将胆固醇移出动脉壁而降低动脉粥样硬化的发生。本研究发现，RA心血管损害组HDL-C水平较无心血管受累组低，其机制可能为长期慢性炎症造成肝细胞损伤，肝脏合成HDL-C水平下降，促进了RA患者动脉粥样硬化的发生、发展。抗CCP抗体常与RA关节骨质破坏及不良预后相关[12]，抗CCP抗体阳性者更易出现动脉粥样硬化及心脏异常[13]，本研究发现，高滴度抗CCP抗体者在UCG上更易出现瓣膜损害及主动脉硬化，因此对于这些患者，建议早期行UCG检查评估心血管损害。非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)因其抗炎、镇痛作用常作为RA的过度治疗甚至终生治疗，目前越来越多的证据表明NSAIDs能增加心血管风险，尤其昔布类能增加高血压和心肌梗死的发生[14]。本次研究为回顾性研究，由于NSAIDs使用的相关病史采集不充分，未能在本研究中探讨NSAIDs的使用与RA心血管损害之间的关系，此不足有待未来下一步深入研究。

总体而言，RA的心血管损害并不少见，临床工作中需对RA患者进行常规心脏检查，减少临床漏诊、误诊，UCG检查对早期发现瓣膜损害、心包积液均有很高的诊断价值。对高龄、病情活跃、低HDL-C、高滴度抗CCP和RF患者，应该注重心血管方面的筛查，降低RA患者心血管损害的发生率及致死率。同时，未来可开展前瞻性研究进一步探讨包括NASIDs在内的多种危险因素与RA心血管损害之间的关系。

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Association of rheumatoid arthritis with cardiovascular involvement

ZHOU Ting1，2，WU Tong2，LONG Li2，ZHOU Bin2

(1.North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China；2.Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

ZHOUBin

Objective To investigate the echocardiography of cardiovascular damage in rheumatoid arthritis(RA)and the related risk factors.Methods One hundred and sixty-eight RA hospitalized patients from December 2013 to June 2014 were enrolled in this study.The patients were divided into cardiovascular involvement group(group A，n=62)and non cardiovascular involvement group(group B，n=106).The clinical parameters were compared between the two groups and relationship between blood lipid and inflammatory indexes in the group A was analyzed.Results In the group A，cardiovascular damage mainly were left ventricular diastolic dysfunction(n=32)，cardiac valve disease(n=37)，pericardial effusion(n=9)，left atrial and left ventricular enlargement(n=14)，myocardial motion abnormalities(n=13)，and aortic artery calcification(n=17).There were significant difference in age，erythrocyte sedimentation rate(ESR)，C-reactive protein(CRP)，rheumatoid factor(RF)，anti-cyclic citrullinated peptide(anti-CCP)antibody and high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C)between the two groups(P< 0.05).There was a negative correlation among low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C)，ESR and CRP(r=-0.449 and-0.312，P< 0.05，respectively)while there was no obviously correlation among LDL-C，triglyceride(TG)and total cholesterol(TC).Conclusion It is common that RA is complicated with cardiovascular damage.The echocardiography has a great value in the diagnosis of cardiovascular involvement in patients with RA.There is a negative correlation between HDL-C and ESR and between HDL-C and CRP.

Rheumatoid arthritis；Cardiovascular involvement；Echocardiography

周 彬

R593.22

A

1672-6170(2015)05-0080-03

2015-01-09；

2015-03-10)