青蒿素获奖暗示中医药危机

为了保证行医资格，必须有4年以上医学院校学历者，才能参加执业医师资格考试。考试内容近2/5是西医知识，民间医术高明的中医拿不到行医资格，压缩了他们的生存空间。

今年的诺贝尔生理学或医学奖获奖者中，中国科学家屠呦呦发现的对抗疟疾的青蒿素举世瞩目。在研究黄花蒿抗疟效果的过程中，屠呦呦得到了葛洪《肘后备急方》的启发，改换了提取方式，从而成功获得了有活性的青蒿素，也使得中西医的争论成为焦点。

“中医为体、西医为用”

中医与现代医疗行政制度的冲突作为西医反对中医的依据之一在1929年便初露端倪。建国初期，西医人数仍然不多，“中医为体、西医为用”的方针解决了实际问题。

当时的湖南教育会在给全国教育会的提案分析说：“我国人众，改用西医约须40万人，至少非20万不可，现国势如此贫蹙，一时有何能力设多数西医学校造此40万或20万医员，恐20年亦办不到。”假如“专重西医者，非有10万人不足供全国之用，然至速亦需20年后方养成，其数万万元培植费按现国情实难筹措”。事实上，这一估计也过于乐观，历史证明，此后25年里，全国培养的西医总数也不超过3万。

到1949年，这一局面基本维持不变。對政府而言，最现实的策略是就现有系统进行改造——一种类似“中医为体、西医为用”的方针。50万中医大部分散布在中国农村，基于这个资源基础，通过强有力的社会动员渠道，把中国传统的中医治疗方式和西医的这样一种防疫行为结合起来，使防疫体系变成一个农村基层社会组织里面的一个组成部分。

研究这一问题的杨念群说：“新中国成立后，政府就不断地在农村组织各种医疗队，通过国家的社会动员来克服这样一种农村缺医少药和防疫行为个体化的局面，靠这种短暂的大规模巡回医疗来解决这样一种基本的缺医少药的不平衡状态。”

在此背景下，各地中医院校以培养中医为初衷，但实际上已经是中西医混合的教学，是用西医的教育模式快速培养中医人才，输送到农村和基层。中国成为现代医疗体制国家里唯一一个两种传统迥异的医学“同唱主角，争唱主角”的国家。

那些60年代到城里医学院经过培训的赤脚医生实际上已经在实践中不完全采用中医手段，而是中西结合的治疗方法，他们在成为农村防疫体制一部分的过程中，也传播了西医知识；“中医为体，西医为用”造成的“体用分离”，使西医实用性的一面深入人心，同时现代医学制度得以根本性成立，在这一制度下形成的卫生管理体系，必然以西医为主导，这造成了“少数人领导多数人”，这一状况尽管很快得以扭转，西医成了医疗队伍的主体，但被边缘化的中医和主流化的西医分歧，或者说，中医和现代医疗制度的矛盾不仅没有消失反而随之加深，也给“中西医之争”不断埋下伏笔。

药品安全之争

二者最尖锐的一个冲突可能始终围绕着医药行业扩大化生产下“药品安全”这个最重要的主题。

医药分家后，中医不能独自配制中药制剂，要配制剂必须申请，将组方上报药监局审批。然而，一名合格的中医师，必然会临床亲自制药，必然能辨别药的好坏优劣，许多成方名药都是中医师临床实践的总结。“很多老中医抱怨，限制中医独立制剂，束缚了他们的手脚。”

另外一些中医认为，现代中医教育已完全复制西医模板，完全破坏了古老的中医师徒传承方式。著名的老中医吉良晨说，他自己学成前拜了4个老师。师带徒也要按部就班地进行，分为佐诊、半放手、放手三个阶段，老师要循循善诱，师徒间要互相“问难”，师傅问学生、学生问老师，从而教学相长。在经过这个极为严苛的阶段之后，老师可以根据情况放手让学生单独诊病，“而现代教育是工业化的批量生产，根本没法产生真正称职的中医”。

教育方式争论背后的真正挡板同样是“医药安全”。现代教育体系是和《执业医师法》相联系的——为了保证行医资格，必须有4年以上医学院校学历者，才能参加执业医师资格考试。考试内容近2/5是西医知识，民间医术高明的中医拿不到行医资格，而且中医的医疗事故也要由西医来鉴定。相应的规定包括抬高中医师开设门诊部的资格，全国已停止批准新设置个人门诊部，旧有门诊必须大于300平方米，这对民间中医的注册资本要求不低。研究者方明东说：“一些中医认为，本身被西医压迫的生存空间已经很小。中医想发展，但已经完全无法从西医主导的市场分享收益。”

1996年，中国进行了中药现代化发展战略研究，强调了要搞清楚中药的药效物质基础，提取有效成分，争取两三种现代化中成药进入国际主流医药市场。

中药颗粒饮片的推广是这一政策最直接的产物。这种让中药适应西药标准打开市场的办法，简单说，就是将“中药”变为“植物药”。但问题也随之而来。例如，日本厚生省曾对小柴胡汤改善肝功能障碍的功效予以认可，以致造成全日本上万肝病患者同服这一处方的“盛况”，但两年以后，日本就出现了88例慢性肝炎患者因小柴胡汤副作用，而导致间质性肝炎、10例死亡的情况。此事件后，小柴胡汤遭遇了从医疗保险中开除的危险。

另一方面，以西药为管理标准的方式，迅速在种植户、饮片厂、中成药厂引起反弹。一名业内人士曾说，“按照这种中药现代化的思路，相当于认为中国几千年来的传统药材产区生产的药材是不规范的。中药材是在复杂多变的生态系统中栽培，而且正是这些气候条件才造就正宗的药材。”

在几例打进国际医药市场的中药碰壁后，这个中药现代化计划正面临着调整。研究者也开始反思中医药传统和现代化之间的重重矛盾。

“不必挤在一条道上”

此次青蒿素获奖和中医药的联系非常紧密，上世纪60年代，为了解决疟疾抗药性问题，我国确立了由多部门参加，以疟疾防治药物研究为主要任务，代号为“523”的项目。在“523项目”实行的10多年中，全国共收集抗疟中草药和验方上万个，广筛提取物5000多种，最终找到了青蒿素这一唯一有效的品种。

但是它的研发过程与传统的“煎煮熬”完全不同。中科院上海药物研究所原研究员李英说，研究人员参照古今医书的记载和民间用方，用现代的研究方法对数千份植物提取物通过动物筛选，再从中分离、鉴定其中抗疟有效成分，最后找到近十种抗疟有效单体，将它们的抗疟活性、毒性、化合物稳定性和资源情况进行综合比较后，青蒿素脱颖而出。

这就意味着，它遵循了现代药理学和化学的方法，经历了非常严格的提纯-再试验-测定化学结构-分析毒性药效-动物试验-临床试验-提取工艺优化-生产工艺的制药流程，在青蒿素类抗疟药的临床试验中也全部使用了双盲法，这和传统方法有很大区别。

复旦大学药学院教授陈道峰认为，青蒿素的发现，其实是中药材的科学化研究，或者说植物药的科学化研究，这是中药现代化的道路之一。但即便是在中医药圈子内，对中西药的界限也时有争论，这在一定程度上阻碍了中药的现代化。“无论是现代医学工作者，或者是中医药学者，都有人认为用化学的方法进行提取后的中药，就不是中药了。”

这种“界限观”实际上极易导致固步自封。实际上，以天然产物去提取药品并非中药的专利，现代医学中有很多药物本来就来自于植物，如阿司匹林、奎宁、麻黄素等。

专家表示，传统的中药发展不要僵化，将中西药完全隔离开这种观点本身就不合适，也不利于中医药学现代化。陈道峰说，仅仅使用烘、炮、炒、洗、泡等传统方法，难以获得全世界的认可，必须通过现代医学的研究对中医药学进行完善，提高工艺，做好质量控制，确保有效性和一致性，这也是中医药现代化的道路之一。

“中医药现代化的道路应该是多元的，不必挤在一条道上。”李英说，一个药是否有效，应该用临床数据说话，这样才能让病人信服，获得市场包括国际市场的认可。例如，我国青蒿资源丰富，容易提取到单体。但对于某些动物试验有效或民间长期使用的中草药，可能无法提取到有效单体，这时可以用成分明确、含量相对稳定的复方制剂进行临床前和临床研究。

也有专家认为，开展中药的现代化研究应慎之又慎，进行成本控制，立项前对其有效性、毒副作用、成本、方便性和成功率进行真实客观的评估，设计试验去辨别出一些常用中草药中所含的生物化学成分，遵守国际临床试验质量管理规范的准则，进行更多随机对照试验以论证中医标准化治疗系统的有效性，更好地理解、发展和提高传统中医的治疗方法。

（新华网2015.10.6、《北京晨报》2015.10.8等）