MSCTA在糖尿病合并颈动脉粥样硬化性狭窄患者中的临床研究

谢志骏 任永祥 区携乐 胡茂清

糖尿病及其并发症严重威胁患者的健康和生命，甚至可能会导致残废和死亡。糖尿病患者最严重的并发症为血管病变，在动脉主要表现为动脉粥样硬化和斑块形成，其动脉粥样硬化发生机制与高血糖、高胰岛素血症、脂质代谢紊乱、血管内皮损失、血小板活化和高同型半胱氨酸血症密切相关[1-2]。目前临床对于糖尿病继发血管病变的影像学研究多集中于冠状动脉及四肢外周血管病变。而颈动脉病变也属于周围血管病变之一，采用影像学检查评价糖尿病患者颈动脉粥样硬化斑块性质及其稳定性，对预测脑梗死、冠状动脉和周围血管病变有积极作用，但目前临床相关研究较少[3]。本文笔者分析糖尿病合并颈动脉粥样硬化患者血管狭窄及斑块情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月-2014年8月来本院就诊且因疑似脑部缺血性病变或颈动脉病变而行MSCTA检查的患者资料，从中筛选糖尿病合并颈动脉粥样硬化性狭窄患者20例，非糖尿病颈动脉粥样硬化性狭窄患者20例；糖尿病组中，男9例，女11例，年龄51~78岁，平均（63.5±7.9）岁；非糖尿病组中，男10例，女10例，年龄49~79岁，平均（64.2±6.5）岁；入选患者中排除有脑梗死病史者，合并高血压、心衰、房颤、风湿性心脏病者。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 采用西门子多排螺旋CT机，扫描参数：电流200 mA，电压120 kV，准直64×0.5 mm；螺距0.906，重建层厚0.5 mm，重建间隔0.3 mm，矩阵512×512，FOV 250 mm×250 mm，球管旋转时间0.5 s/圈。用Medred 双筒高压注射器经肘前静脉团注碘帕醇（370 mgI/mL）60~75 mL，注射流率3.5 mL/s，并以相同流率注射生理盐水20 mL冲管。常规进行冠状位、矢状位多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR），层厚3 mm，间距3 mm。将容积数据传至Vitrea 2工作站进行血管重建，重建方法包括曲面重建（curved planar reconstruction， CPR），最大密度投影（maximum intensity projection， MIP）、容积再现（volume rendering， VR），必要时在MIP、VR图像基础上进行图像进行旋转、切割，去除血管周围骨骼及软组织，获得血管三维重建图像。

1.3 结果判定 MSCTA检查结果由高年资影像医师进行判读，主要观察颈动脉狭窄程度、颈动脉及其分支内斑块大小、分布、性质等。其中颈动脉狭窄诊断标准：轻度狭窄：颈动脉内径减少<30%；中度狭窄：颈动脉内径减少30%~70%；重度狭窄：颈动脉内径减少>70%[4]。动脉粥样硬化斑块主要分为稳定性斑块：钙化斑块（CT≥120 HU）；纤维斑块：CT值50~120 HU（不包括50、120 HU）；软斑块（CT值≤50 HU），其中软斑块及纤维斑块统称为不稳定斑块[5]，典型病例：男性，68岁，糖尿病20年，双侧颈动脉末端、颈内动脉起始处混合斑块，具体见图1。

1.4 观察指标 统计两组患者颈动脉狭窄程度，记录两组斑块检出情况，分析斑块性质，比较两组斑块大小，并分析斑块大小与颈动脉狭窄程度的关系。

图1 典型病例注：图1a：右侧颈总动脉末端前壁附壁血栓，管腔中度狭窄；图1b：冠状位MPR示双侧颈总动脉末端、颈内动脉起始处壁钙化，右侧颈总动脉见低密度附壁充盈缺损

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料的比较采用 字2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈动脉狭窄程度的比较 分别观察两组患者两侧颈动脉狭窄情况，结果显示两组比较差异有统计学意义（P<0.05），提示糖尿病患者颈动脉狭窄情况相对严重，具体见表1。

表1 两组颈动脉狭窄程度的比较

2.2 两组颈动脉斑块性质分析 糖尿病组20例患者检出颈动脉粥样硬化斑块49处，其中不稳定斑块28处（57.1%）；非糖尿病组共检出斑块42处，其中不稳定斑块17处（40.5%）；糖尿病组不稳定斑块检出率明显高于非糖尿病组（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者斑块体积的比较 每组患者40支颈动脉中，每支动脉选择最明显的斑块测量大小；并进行组间比较，结果显示，两组颈动脉轻、中、重度狭窄患者斑块体积差异无统计学意义（P>0.05），但斑块体积均随着血管狭窄程度的增加而增大（P<0.05），见表3。

3 讨论

颈动脉粥样硬化是脑血管病的重要危险因素，而糖尿病患者最严重的并发症为血管病变，在动脉主要表现为动脉粥样硬化和斑块形成，最终导致冠心病、脑梗死等，严重影响糖尿病患者存活率和生活质量。研究显示脑梗死的发生与颈动脉狭窄程度有关，但粥样斑块的不稳定性可能起到更重要作用，与斑块有关的微栓子脱落是脑梗死的重要诱因，早期识别动脉粥样斑块的特点及其稳定性，对于脑梗死的预防及高危人群的风险评估有着重要的现实意义，尤其是糖尿病患者[6-8]。但是目前国内外有关糖尿病继发血管病变影像学研究多集中于冠状动脉及四肢外周血管病变。颈动脉病变属糖尿病周围血管病变之一，采用影像学检查评价糖尿病患者颈动脉粥样硬化斑块性质及其稳定性，利于预测脑梗死、冠状动脉和周围血管病变的发生，利于早期防治糖尿病血管病变[9-11]。

表2 两组颈动脉斑块检出情况

表3 两组斑块体积的比较（x-±s） mm3

MSCTA是一种无创性快速的检查方法，具有较高的密度分辨率和空间分辨率，可直观、精确显示颈内动脉粥样斑块，在斑块的稳定性和支架内再狭窄的评价上较DSA优越，有望替代DSA作为颈内动脉狭窄的首选方法[12]。有研究显示在颈动脉粥样硬化斑块检查中，测量斑块CT值有助于鉴别钙化斑块（>130 HU）、中等密度斑块（51~130 HU）和低密度斑块（<50 HU），进而判断斑块易损性[13]。Das等[14]等研究显示CT对钙化斑块敏感性为100%，对混合性斑块的敏感性是89%，对低密度脂质斑块的敏感性为85%。由此可见在颈动脉粥样斑块检查中，MSCTA除了通过三维成像显示血管形态、走行及狭窄程度外，还能通过CT值及斑块形态有效判断斑块稳定性[15]。

本研究分析比较糖尿病及非糖尿病患者颈动脉MSCTA特征的差异，结果显示糖尿病患者颈动脉狭窄程度要重于非糖尿病组，并且不稳定斑块的检出率要高于非糖尿病组，提示糖尿病患者颈动脉粥样硬化情况更严重，斑块稳定性相对较差，更容易出现栓子脱落引起脑缺血、脑梗死，这与相关临床研究证实糖尿病为脑梗死的高危因素相符。另外，本研究显示，糖尿病组患者颈动脉斑块大小与非糖尿病组无明显差异，但斑块体积均随着血管狭窄程度的增加而增大，可见MSCTA显示斑块大小及颈动脉狭窄程度，也用以反映颈动脉粥样硬化性狭窄的危险程度，为临床早期干预提供预警。

综上所述，笔者认为MSCTA可有效显示糖尿病动脉粥样硬化患者颈动脉狭窄程度及斑块情况，并且与非糖尿病患者对比上述指标存在一定差异，这可能对预测糖尿病合并颈动脉粥样硬化性狭窄患者脑部缺血性病变有积极作用，但需要进一步研究证实。

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