ICU重症伴休克患者动脉血乳酸水平监测的临床意义

郭静 李化龙 张大庆

乳酸是细胞无氧代谢的产物，能有效反映组织灌注和细胞代谢水平，其水平的高低及动态变化与人体内环境密切相关，水平升高可能预示患者组织器官代谢不佳，病情严重。研究显示动态监测乳酸水平在评估重症患者治疗效果、明确病情变化、评价预后方面有重要作用[1]。乳酸检测方便快捷，属于临床常规检测指标，而重症监护室患者多数病情危重，预后不明，尤其是重症伴休克的患者，有效地判定病情、评估预后情况对临床救治有良好的指导作用[2-3]。笔者选择本院ICU收治的重症伴休克患者，观察患者病程中动脉血乳酸水平变化情况，分析乳酸与患者预后的关系，为临床监测应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月-2014年6月本院ICU收治的重症伴休克患者58例，排除有恶性肿瘤者，入ICU前1周或住ICU期间有癫痫发作史者，有严重肝肾功能损害者，药物因素导致乳酸水平升高者，入ICU 6 h内死亡者，家属放弃治疗者。全部58例患者中，男34例，女24例，年龄（56.9±12.4）岁，其中内科重症转ICU 32例，外科术后转ICU 26例。

1.2 研究方法

1.2.1 救治处理 全部患者入ICU后进行常规对症救治，主要包括原发病处理、补液、抗休克、调节酸碱平衡及水电解质平衡，常规进行各项生命体征监测，包括血压、呼吸、血氧、中心静脉压等，全部患者均进行动态血乳酸监测，直到患者出ICU或死亡。

1.2.2 以预后结局分组研究 全部患者根据预后情况分为存活组和死亡组，收集患者血乳酸监测资料，比较两组入ICU血乳酸值、乳酸峰值、乳酸清除率、乳酸升高时间等。其中乳酸清除率=（入ICU乳酸值-某时点乳酸值）/入ICU乳酸值[4]。

1.2.3 以乳酸清除率分组研究 收集全部患者乳酸监测资料，以6 h乳酸清除率为分组依据，>10%为高清除率组，≤10%为低清除率组，观察两组急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、多脏器功能障碍（MODS）及病死情况。

1.2.4 以血乳酸水平分组研究 全部患者根据动态监测血乳酸峰值进行分组，主要分为高乳酸血症组（2 mmol/L≤血乳酸峰值<4 mmol/L），轻度乳酸中毒组（4 mmol/L≤血乳酸峰值<10 mmol/L），重度乳酸中毒组（血乳酸峰值≥10 mmol/L），观察各组APACHEⅡ评分、MODS发生率及病死率。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行数据统计学分析，计量资料组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后结局患者各乳酸监测指标的比较 58例患者经ICU救治后存活41例，死亡17例。乳酸监测结果显示死亡组患者入ICU血乳酸值、乳酸峰值明显高于存活组，6、24 h乳酸清除率明显低于存活组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 不同预后结局患者各乳酸监测指标的比较（x-±s）

2.2 不同乳酸清除率患者不良事件发生情况 全部患者以6 h乳酸清除率分组，高清除率组38例，低清除率组20例，其中低乳酸清除率组APACHE Ⅱ评分、MODS发生率、病死率均明显高于高乳酸清除率组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表2 不同乳酸清除率患者不良事件发生情况

2.3 不同乳酸峰值患者不良事件发生情况 全部患者以乳酸峰值分组，高血症组19例，轻度中毒组24例，重度中毒组15例，三组APACHE Ⅱ评分、MODS发生率、病死率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），APACHE Ⅱ评分、MODS发生率、病死率均随乳酸峰值的升高而升高，见表3。

表3 不同乳酸峰值患者不良事件发生情况

3 讨论

休克是多种原因导致的人体有效循环血量降低，组织血流灌注不足，细胞急性微循环障碍，导致细胞代谢紊乱和重要脏器功能障碍。休克是ICU常见的急危重症，病死率较高，休克的血流特征是低灌注，本质是组织缺氧，有效评估人体缺氧状态对重症休克患者病情判定及治疗指导有重要作用[5]。乳酸是一种葡萄糖无氧代谢产物，经糖酵解途径产生，主要存在于红细胞、脑组织、骨骼肌细胞中，当组织细胞缺氧时，血乳酸水平会明显升高。血乳酸水平是反映外周组织灌注情况及细胞是否缺氧的敏感指标[6-7]。目前临床采用血乳酸水平评估重症患者病情及预后的相关研究较多，多数研究认为血乳酸水平对重症患者预后有一定的提示作用[8-9]。但是重症患者原发病种较多，多种疾病都会导致乳酸水平升高的情况，传统研究多集中于某种单一疾病，由此得出的乳酸水平对患者病情及预后判定作用可能不适用于其他病种导致的重症患者，因此排除病种差异，单独考察动态乳酸指标对危重症患者病情及预后的判定价值更为简单有效。

重症监护室患者多数病情危重，预后不明，尤其是重症伴休克的患者，有效地判定病情、评估预后情况对临床救治有良好的指导作用[10]。而乳酸监测具有方便、快捷、敏感性高、费用低廉等特点，对于不同级别的医院均可常规开展。研究显示动态监测乳酸水平在评估重症患者预后方面有重要作用，本文以患者不同预后结局进行分组研究，结果显示死亡组患者入ICU血乳酸值、乳酸峰值明显高于存活组，6、24 h乳酸清除率明显低于存活组，提示对于不同病种导致的重症患者，血乳酸水平以及乳酸清除率的高低均与患者预后明显相关，与相关报道相符[11]。

乳酸清除率是乳酸监测指标中最常用指标，可反映人体乳酸水平的动态变化情况。李曦等[12]研究显示乳酸清除率对外科术后、心肺复苏后重症患者预后有良好的预判价值。Donnino等[13]研究显示6 h乳酸清除率对患者短期生存率有较高指示价值，原因可能在于患者在越短时间内清除的乳酸越多说明机体组织细胞缺氧缓解程度越高，因而预后越好，因此6 h乳酸清除率判定患者预后的价值要优于24 h乳酸清除率。本文全部患者以6 h乳酸清除率以及乳酸峰值进行分组研究，结果显示低清除率组患者APACHE Ⅱ评分、MODS发生率、病死率均明显高于高清除率组，APACHE Ⅱ评分、MODS发生率、病死率均随乳酸峰值的升高而升高，提示高乳酸清除率、低乳酸峰值患者预后相对积极，这与文献[14-15]报道一致。

综上所述，对于不同病种导致的重症患者，血乳酸指标均与病情及预后有密切关系，血乳酸水平监测对判定病情、指导治疗、评价预后有积极作用，值得应用。

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[3]吴建伟，黄华.乳酸动态监测指标与危重患者预后的关系研究[J].中国医药导报，2012，9（27）：46-48.

[4]王昊，吴大玮，陈晓梅，等.血乳酸水平及清除率和升高时间与重症监护病房危重患者预后的关系[J].中国危重病急救医学，2009，21（1）：357-360.

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[7]杨晓枫.血乳酸水平监测对老年危重患者预后的意义[J].中国医药导报，2013，10（8）：16-18.

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[10]刘伟，王萌炜，刘晓伟.血乳酸水平动态监测在评价危重患者病情及预后中的应用分析[J].实用预防医学，2012，19（10）：1553-1554.

[11]王明达，邹文武.血清乳酸监测对判断危重病人预后的价值[J].医学临床研究，2011，28（12）：2316-2318.

[12]李曦，严永俊，刘世盛，等.乳酸清除率评估重症创伤患者预后的临床研究[J].华西医学，2011，（8）：1139-1141.

[13] Donnino M W， Miller J， Goyal N， et al. Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post cardiac arrest patients[J].Resuscitation，2007，75（2）：229-234.

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[15]钟建勤，钟志民，高翔.动态监测血乳酸对危重病人在预后中价值[J].实用临床医学（江西），2006，7（1）：36-37.