院前急救中重度急性有机磷农药中毒的临床效果分析

2015-06-10付艳华娄飞

中国医学创新 2015年23期

付艳华娄飞

急性有机磷农药中毒是急诊科常见急危重症之一，此类患者多系自杀或农民喷农药时误吸所致，患者中毒之后常伴有多脏器功能障碍，严重者会导致死亡。所以，合理、有效的临床救治显得极为重要[1]。在临床常规救治中，当发生急性有机磷农药中毒后，大部分会由家属或朋友送入医院进行救治，不给予针对性院前救治措施。针对中重度急性有机磷农药中毒患者，极易在短时间内合并严重脏器功能障碍，抢救时机极为重要[2]。如何帮助中重度急性有机磷农药中毒患者争取急救时机，改善急救质量，提高预后质量，已经成为临床亟待解决的难点问题。笔者旨在通过将院前急救措施纳入中重度急性有机磷农药中毒患者的救治中，以提高临床抢救效率，现将详细情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2012年1月-2014年3月收治的52例中重度急性有机磷农药中毒患者，本研究所纳入所有患者均符合急诊科常见疾病诊断标准[3]。根据救治方式的不同将所有患者分为观察组30例和对照组22例，对照组患者由家属直接送入院救治；观察组患者给予院前急救指导和院前急救。对照组22例患者中，男7例，女15例；平均年龄（44.1±19.4）岁；昏迷程度：轻度5例、中度13例、重度4例；14例为口服有机磷自杀而送医抢救，8例患者为在耕种时喷洒有机磷农药而中毒；观察组30例患者中，男11例，女19例；平均年龄（44.3±20.1）岁；昏迷程度：轻度6例、中度17例、重度7例；21例为口服有机磷自杀而送医抢救，9例患者为在耕种时喷洒有机磷农药而中毒。两组患者的性别、年龄、昏迷程度及致病原因等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组患者由家属或朋友直接送入院救治，未给予任何院前急救措施；观察组患者给予院前急救指导和院前急救，具体内容如下所示：在急诊科值班医师接到急救电话后，首先，对患者急性有机磷中毒的基本情况进行了解，包括中毒原因以及中毒剂量等内容，再根据所获取信息简单对家属进行自救指导；完成自救指导后，立即出动急救车辆，并携带有机磷中毒相关急救器械和药品，包括：洗胃机、吸引管等常用设备；急救车辆出发后，值班医师再与家属取得联系，利用路途的时间再次了解患者病情变化，并根据患者情况给予更为仔细的急救指导[4-5]，例如：嘱咐家属帮助中毒患者脱去被毒物污染的衣物、处理农药瓶子以防自杀患者再次吞药以及给予催吐指导等；值班医师随120车到达现场后，应立即对患者进行检查，并对患者中毒情况进行紧急评估，检查内容包括：检查患者瞳孔变化、呼吸循环功能等，根据中毒类型以及程度的不同立即实施急救措施；针对口服农药自杀的中毒患者，利用120车上的洗胃机给予洗胃处理，在实施洗胃的过程中，正确的抢救方式应该是：首先抽取胃内食物，再注入洗胃液400 mL左右，洗胃后，应该以注入多少就回抽多少为原则，避免回抽量不对等而诱发其他合并症状，另外一点，给患者实施洗胃的过程中，值班医师应该不断帮助患者变化体位，以提高洗胃效果[6-7]。与此同时，实施洗胃的同事帮助患者建立静脉通道，并给予利尿剂、导泻剂等药物，并给予阿托品、碘解磷定、吸氧等，实现快速阿托品化；针对误吸农药中毒患者，因为中毒途径的区别，给予药物治疗。完成上述院前急救措施后，转运入院继续治疗，在转运途仔细观察患者病情改变，入院后做好交接，记录院前救治相关情况。

1.3 观察指标对比两组患者治疗的一般情况、并发症发生情况及临床疗效。治疗的一般情况包括ICU住院时间，阿托品、碘解磷定使用量。并发症发生情况包括呼吸衰竭发生率、中间综合征发生率等。抢救效率情况包括症状消失时间、阿托品化时间以及ChE恢复时间。临床疗效包括入院前死亡例数、痊愈例数以及入院后死亡例数。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗一般情况比较观察组患者经院前急救后的ICU住院时间明显短于对照组，阿托品使用量、碘解磷定使用量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗一般情况比较（x-±s）

2.2 两组患者并发症发生情况比较观察组呼吸衰竭发生率6.7%明显低于对照组的50.0%，并发症发生率13.3%明显低于对照组的63.6%，差异均有统计学意义（P<0.05）；而两组患者的中间综合征发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较例（%）

2.3 两组患者抢救效率相关情况比较观察组患者经院前急救措施后的症状消失平均时间、阿托品化时间、ChE恢复时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者抢救效率相关情况比较（x-±s） min

2.4 两组患者临床疗效比较观察组患者经院前急救后的总死亡率13.3%明显低于对照组的40.9%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者临床疗效比较

3 讨论

虽然我国近年来经济发展迅速，但是从长远来看，我国在很长一段时间内都是一个农业占据重要地位的国家。由于我国农民数量基数较大，且文化水平整体偏低，导致在耕作过程中使用农药时，往往因为麻痹大意而导致急性农药中毒事件发生[8-9]。相关研究报告指出，近年来，我国急性农药中毒事件在呈明显上升趋势，每年有大约有5~7万人发生中重度农药中毒，病死率高达10%[10]。在临床治疗中，院前急救是急救医疗服务体系的重要内容，可在传统抢救模式上，进行抢救程序的改良，最大限度地缩短危重患者“无治疗期”，降低农药对机体的损害，从而提高临床抢救质量，改善患者预后生存质量。相关研究指出，针对中重度农药中毒患者，实施院前抢救措施具有显著意义，通过相关措施的实施，可以帮助中重度农药中毒患者在中毒初期清醒时进行催吐，在第一时间将胃内大量毒物排除，最大限度地减少胃吸收有机磷农药，减轻中毒浓度；在进行催吐的同时，还可以通过家属或周边人的帮忙，将患者污染衣物尽早脱去，并可以将其转移到通风处，最大限度地减少皮肤污染可能性，减少体表皮肤年末或者呼吸道对毒物的吸收；在运送医院途中，还可以反复洗胃操作，针对心脏骤停或休克患者可给与心肺复苏等操作，减少患者并发症发生，减少对患者多脏器、多系统产生不可逆性损害，提高患者抢救质量，改善其预后质量[11-12]。

相关研究指出，全世界每年有数百万人发生急性有机磷农药中毒，并且有10%~15%左右的患者死于有机磷农药中毒，而死亡原因多与当地医疗急救水平有直接关系[13]。从病理学角度出发，有机磷毒物在进入患者体内后会迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，从而破坏乙酰胆碱功能，致使胆碱能神经递质大量积聚，最终导致神经功能紊乱[14]。并且这一病理机制发生速度极快，如果救治不及时，患者会因为神经功能紊乱、呼吸功能障碍而导致死亡[15]。相关研究指出，针对中重度有机磷农药中毒患者，给予院前急救措施有助于提高临床疗效，可以有效帮助患者提高抢救效率，从而减少合并症发生，提高患者预后生存质量[12]。

而在实际院前急救过程中，最重要的是区分中毒途径，因为不同的中毒途径所采取急救方式不同，在临床急救中，应先辨明中毒途径，再根据其中毒途径的不同实施不同的院前急救措施，以减少错误急救方式而给患者带来额外负担。在实际中毒过程中，有机磷农药一般通过以下三种途径进入人体内，第一种：经口进入，多见于小孩误服或者是轻生者主动口服；第二种：经皮肤及黏膜等进入患者体内，多见于酷暑时，农民喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于出汗、有机磷农药多为脂溶性物质等原因，极易通过皮肤及黏膜吸收进入患者体内，从而发生中毒症状；第三种，多见于经呼吸道进入患者体内，例如农药散落，或者农田内农药成分过高，造成空气中有机磷达到一定程度，身处这一类环境内会随着患者呼吸进入体内[15]。所以，在临床救治中也要注意加以区分，如果口服毒物后中毒患者，多在10 min~2 h内发病，由于摄入量过大，所以实施院前救治时一定要注意时间和用药方案，并给予洗胃处理。而如果是通过皮肤吸收或者呼吸道吸收发生的中毒，一般会在患者接触有机磷农药后数小时至6 d内发病，因此，在实施院前急救过程中要注意药物的选择和呼吸机等设备的使用。

本组研究表1显示，观察组患者经院前急救后，其ICU住院时间（49.6±6.4）h明显短于（71.5±6.3）h，阿托品使用量（191±42）mg和碘解磷定使用量（4.9±3.3）g均明显少于对照组的（327±81）mg以及（7.6±2.1）g，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明经院前急救后，可以明显缩短抢救药物的使用，降低重点监护的几率，为患者临床抢救提供良好基础；表2数据显示，观察组呼吸衰竭发生率6.7%明显低于对照组的50.0%，并发症发生率13.3%明显低于对照组的63.6%，差异均有统计学意义（P<0.05）；而两组患者的中间综合征发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率更低，这与实施院前抢救后，患者机能遭受损害明显降低，可获取充足抢救时间有直接关系；表3数据显示，观察组患者经院前急救措施后，其症状消失平均时间为（78.1±8.3）min、阿托品化时间为（3.1±1.3）min、ChE恢复时间为（71.1±45.2）min，均明显短于对照组的（244.3±51.2）min、（5.9±4.2）min、（133.1±49.3）min，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组症经院前急救后，在获取充足抢救时间的基础上，其症状消失更快且阿托品等药物的使用更为适当，有利于患者恢复；表4数据显示，观察组患者经院前急救后，其入院前死亡例数为2例、入院后死亡例数为2例，总死亡率为13.3%，明显低于对照组的6例、3例以及40.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。说明通过实施院前急救可有效提高抢救效率，可在胆碱酯酶老化前给予碘解磷定等药物，减少脏器功能衰竭，提高临床疗效，与相关文献[15]的结论基本吻合。

综上所述，院前急救应用于中重度急性有机磷农药中毒患者中，可有效提高抢救效率，改善临床疗效，减少死亡例数，值得临床加深研究和推广应用。

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