普通门诊医疗保险费用拒付的原因及对策

金宗英

(天津中医药大学 天津 300193)

普通门诊医疗保险费用拒付的原因及对策

金宗英

(天津中医药大学 天津 300193)

整合降低普通门诊医疗保险费用拒付率的经验和方法。以天津市某医疗机构的实际药品诊疗费用拒付情况为例，对拒付率和拒付原因实行重点监察分析。从医、保、患三方面提出改进方法和应对措施。方法实施后拒付率降低，但还应注重维护医、保、患之间的和谐关系。

医疗保险拒付;医疗保险费用;医保药品

普通门诊医保费用拒付是指社会保险经办机构对医保定点服务机构和医保定点药店定期申报的已实际发生的普通门诊医疗服务或药品费用单据进行审核，根据相关医疗保险政策规定，如有违规提供医疗资源的行为，一概不予支付医保费用。医保费用拒付是医保管理机构对社会医疗保险基金管理的重要手段之一，超额部分由医院和有关责任医生承担。根据本院实际情况，医保拒付主要发生在城镇职工基本医疗保险门诊医疗诊疗费用给付中，因此本文立足这一角度进行分析阐述。

1.医保拒付问题的提出

1.1 医保拒付费用的产生根据本院的实际工作状况，结合本市的医保政策规定，医保费用拒付是在医疗机构提供服务结算之后发生的。按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》(劳社部函［2000］3号)精神，根据"总额控制、超标缓付、考核预留"的原则，天津市社会保险基金管理中心与各定点医药机构按年度签定了《天津市社会保险医疗服务协议》。医院将门诊联网医疗费用每日上传至辖区内社保分中心。分中心按月在核准医院汇总后的申请支付数据，生成各医院的《天津市医疗保险门诊联网医疗费用申请支付表》和附表，医院下载社保网络端口的《申请支付表》和附表，向分中心申报。在社保分中心审核期间，如查处违规医疗行为则在《申请支付表》中详细注明，不予支付。根据《医疗服务协议》的考核结果，对超出控制指标的社保基金和考核预留金不予支付。

1.2 门诊医保拒付的基本情况某院为一级医院，只设立门诊，诊疗和药品多为中医方向。医保费用拒付包括筛查审核自动拒付和人工拒付。在医保服务平台系统中显示某院的拒付原因如下图1所示，包含中药单方不支付、非医疗保险费用、违反适应症规则、超过药日均。其他未出现在某院但属于医保管理机构认定的拒付原因还包含处方审核、超量开药、用药量过少、用法用量违反规定、药物的配伍禁忌、重复开药、搭车开药等。违反适应症规则是指诊断与用药不符、诊断不全、诊断名称不对、诊断名称不规范，如诊断一栏填写上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭车开药是指医生开具维生素、安定、甘草片等较为便宜的药品以拉低药日均。在诸多指标中，超过药日均所占比重最大，为44.1%;其次是违反适应症规则，占42%。由此可见，此两项指标为医保拒付的直接原因。表2所示为某院普通门诊拒付率的统计数据(注：拒付率=拒付总额/支付总额×100%)。表2所示，

图1 某院拒付原因分布比例

2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付费用按照政策规定要由医院和医生承担，持续上涨的拒付费用无疑使医院的正常医疗服务秩序和财务状况面临更大的风险挑战，同时也反映了医院和医生在宣传执行和遵守医保政策过程中仍需要修正和改进，在与医疗保险经办机构、医生、患者等医疗服务多方参与者进行有效沟通和良性互动，降低拒付率，提高医疗质量，让医保政策充分得到重视和严格执行。

2.医保拒付的原因

2.1 医保药品控费指标和药品价格制定有矛盾普通门诊医保费用拒付中多是由于西药、中成药药品日均费用和中药饮片日均费用超出天津市社会保险管理机构对定点医院的控费指标造成的。控费指标要求一级医院西中成药日均为6元，中药饮片每付45元。西中成药日均费用是指医生一天开具的所有西中成药的总费用÷这一天开具的药品的服用总天数。中药饮片日均费用是指一天开具的所有中药饮片处方的总费用÷这一天开具的所有中药饮片处方的总付数。政府对本医院的药品零差价补贴较少，所以药品价格较其他一级医院偏高。假设出门诊次数少的医生合理开具单价较贵的药品和草药，那么有可能造成药日均超标，如果换药或者减量开药，必然会影响治疗效果，违背临床医学规律。如表3所示，某医生一天中为不同病人开具的所有西中成药，西中成药药日均为7.1 元(＞6元)，其中价格较高的立普妥、代文、拜新同、通脉养心分别都是治疗高胆固醇血症、轻、中度原发性高血压、冠心病慢性稳定型心绞痛等疾病的特效药品，价格一般都在35元以上，此医生坐诊次数每周不超过3次，超出控费标准的可能性很大，拒付风险增加。如此看来，药品价格偏高，而医保药品控费指标的并没有根据药品市场价格进行合理安排。这间接制约了医学新技术的探索和推广，更加影响了医保参保人员无法享受应有的医疗服务。

表2 2013年1月-2014年8月某院普通门诊拒付率统计数据

表3 某医生一天为不同病人开具中西成药天数及价格

2.2 基本医疗保险服务协议缺乏公平性和专业性社会保险基金管理中心与各医保定点机构签订《服务协议》，是管理中心按照人社部的协议范本与医保定点机构签订的。从一定程度上约束了医疗服务机构的行为，抑制医疗费用过快上涨，避免过度滥用医保资源。但是协议签订双方的地位并不平等，社会保险中心处于绝对管理地位，协议也大多体现出医保管理层单方的意愿，医院只能被动接受。［1］医保管理机构并不是按照协议规定社保中心支付医疗费用的日期和年中考核的日期进行审核结算，社保中心以各种理由延迟或者拒付医疗药品费用。由于社保中心审核医院申请支付医疗费用的工作人员大多没有医学专业背景，对药品适应病症和治疗手段并没有以专业方法审核判断，会有主观臆断的行为出现，拒付理由不充分。在签订服务协议和审核支付费用时缺少两方有效的沟通平台，医保定点机构的实际情况很少有机会反馈给相关管理部门。

2.3 医保拒付的严重后果没有得到医院和患者的重视现行医疗卫生体制下的药品加成管理方式和新《医院会计制度》中形成的两极核算模式产生了医疗服务追求经济效益的偏差，有悖公立医院的公益性和非营利性的原则。个别医师一味逢迎患者的要求，导致浪费医疗资源的行为有所蔓延。［2］如拒付数额较大，次数频繁，被拒付人数较多将会造成责任医生被卫生管理部门强制停诊，相关患者医保卡被查封停用，甚至医院都面临停业整顿的风险。医生尚未意识到拒付的严重性，一位拒付只是损失些门诊收入，且医院并没有真正责令医生赔付拒付的药品诊疗费用。患者更无从知晓超量开药、过度治疗、冒用他人医保卡大四开药等违规违法行为将因小失大，使自己的利益遭受巨大损失。所以医保拒付的严重性必须引起医院和患者的重视，并在医疗行为中严格遵守执行。

3.避免医保拒付情况产生的应对措施

3.1 制定合理药品定价机制医保药品低控费指标与药品高价格相互矛盾相互冲突，导致医生和患者的不满情绪就与日俱增。进行药品定价机制改革是实现药品控费指标合理制定的重中之重，取消药品加成则是实现药品合理定价的首要步骤。药品价格虚高主要集中在外资医药企业和合资医药企业生产的药品上，许多国外生产的药品被冠以"原研药"、"专利药"销售，零售价格高于国内同规格药物的几倍，挤占了国内药品市场份额。［3］在取消药品加成的基础上进一步在药品研发、生产、流通环节，规范整治药品价格，实现社会保险管理机构、物价部门、医疗服务提供机构的良性互动模式，由物价主管部门合理定价，社会医疗保险管理机构也要根据医疗市场和药品市场的供给需求制定出弹性的医保药品控费指标，帮助医生开具药品时用量科学，只有通过几个部门合力，才能真正达到治病救人的目的。

3.2 建立医保患多方流畅的沟通渠道搭建医疗保险管理机构、医疗服务机构、患者、医疗卫生监督机构等多方的沟通平台。医保管理机构制定医疗保险制度政策之前应举行听证会和座谈会，认真听取其他利益相关者的意见和建议，在政策实施之后定期或不定期对医疗服务机构进行询问走访，并设专门人员受理临床医生、患者对新政策的反馈，分析医保费用拒付典型案例，从而发现政策制定中出现的疏漏和欠缺，提高政策水平，避免因医生顾忌被拒付而降低医疗服务水平的现象。医疗服务机构、临床医生也应该积极参加管理机构的政策知识宣传培训，接受监督机构的监督审查，将临床医疗服务中所遇到的问题及时上报反映。医保经办机构应安排"懂医、懂药、懂物价"的工作人员进行医保费用的审核工作，提高专业技术水平和政策的执行能力。由于控费政策缺乏人性化设计，患者就诊频次被无形中增加，不满情绪高涨。为了使患者能够理解医保政策，自觉规范就医行为，医保管理机构和服务机构在应利用网络、报刊、杂志等媒介宣传医保控费政策以及违反政策承担的相应后果，耐心解答患者的疑问，体谅患者的实际困难，争取得到他们的理解和支持。

3.3 完善更新医保服务平台系统和医院信息系统(HIS)目前医保服务平台系统只在医院医保科或者网络部门安装操控，只有少数工作人员对临床医生开具的西中成药和中药饮片的药日均进行监察，超出控费指标后通知到医生。这种工作方式被动且医生只能估算药日均，并不能直观及时准确的对药日均进行把控。医院应听在取临床医生在门诊所遇实际困难和意见后，通过医院办公室、医保科、财务科、网络中心连同医保服务平台系统开发商的协商联合，根据医保政策更新完善医院医生信息系统(HIS)，在医生工作站中设置提示公告栏，包括药日均超量提示、下次取药日期提示、药物疗程自动计算、医保政策查询提示、拒付原因说明、修正适应症书写方法等，避免医生因顾忌拒付而被迫降低医疗服务质量。［4］医保服务平台系统做好维护管理，将下载到的基础数据，包括药品目录、诊疗项目等数据，门诊患者药品治疗费用的结算数据利用系统端口接入HIS系统中，能够实时监控到患者多开药品、过度诊疗等违规行为，提醒医生注意防范。

综合采用降低医保费用拒付的方法措施效果明显，如表2所示，某院自2013年11月至2014年8月拒付率下降显著，已达到最低值，并且稳定保持。但在此过程中出现的医保患三方面的矛盾，尤其是临床医生和患者之间的关系还亟需维护和完善。

［1］王昌明，彭玲，范乐勇.定额结算下医院与医保经办机构间良性互动关系的构建及成效分析［J］.中国医院，2013，17(9)43-45

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［3］彭玲，王昌明，陶秀萍，周桥玉.医院医保拒付管理存在的问题及对策［J］.中国医院，2013，17(10)64-66

［4］吴长坤.医院信息管理系统与医保系统接口的设计与实现［J］.科技创新导报，2010，16：220

R197.1

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1009-6019(2015)03-0257-02

金宗英(1986-)，女，实习研究员，硕士研究生，主要研究方向社会保障医疗保险。