小肠细菌过度生长对非酒精性脂肪肝患者肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白的影响

李伟伟 韩红波

（1 河南科技大学第二附属医院 消化内科，河南 洛阳 471000；2 河南科技大学医学院病理及病理生理教研室，河南 洛阳 471000）

伴随着肥胖、高脂血症和糖尿病等代谢紊乱的高发，非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的发病率不断升高，在经济发达地区其发病率已超过酒精性脂肪肝，成为慢性肝病的首要病因。范建高等在上海地区调查表明，中国成人NAFLD患病率15.35%，其中15%～25%的患者最终发展为脂肪肝性肝炎，甚至发展为肝硬化[1]。非酒精性脂肪肝病因和发病机制尚不明确。肝脏是门静脉首过器官，接收大部分肠道回流血液，因此在解剖和功能上与肠道微生态有着密切联系，肠道微生态失衡主要表现为小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO），研究表明小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）所引起的肠源性内毒素血症在NAFLD发病中起着重要作用[2]。因此可从肠道微生态角度出发，探讨非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的发病机制，为NAFLD诊疗提供新的思路。本研究通过对NAFLD患者小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）情况及相关细胞因子检测，进一步探讨SIBO对NAFLD发病机制影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2013年2月～8月在我院消化内科门诊就诊的NAFLD患者32例，男26例，女6例，年龄25～65岁，均符合NAFLD临床诊断标准[3]，并排除病毒性、药物性、自身免疫性肝炎、肝硬化以及酒精性肝病（乙醇量男性≥40 g/d；女性≥20 g/d）的患者。所有人员在检查前1 d禁烟、禁食高纤维和难消化的碳水化合物食品。

1.2 研究方法

1.2.1 主要仪器及试剂：HHBT-01型氢呼气测试仪，由深圳中核海德威生物科技有限公司提供；乳果糖口服溶液10 mL（5 g）购自丹东康复制药有限公司。按说明书有专门人员操作。阳性诊断标准：符合以下三者之一判断为阳性[4]。①空腹基础呼气H2值＞20 ppm，且每隔30 min重复测定2次，H2值均＞20 ppm。②出现双峰图形（小肠峰和结肠峰），第1峰起始点在90 min之前出现，上升至少12ppm 1 h后出现第二个更高得多的氢气水平，双峰可能会合并出现一个早期上升平台。③服用基质后90 min内产氢，且与基础呼气氢浓度差值H2＞20 ppm。

1.2.2 采用鲎试验检测血浆内毒素（鲎试剂由厦门鲎试剂厂提供）；双抗体夹心ELISA法检测血浆肿瘤坏死因子（相关试剂盒购自深圳晶美公司）；C反应蛋白：超敏血清C-反应蛋白（hs-CRP）测定用HITACHI 7600自动生化分析仪，以免疫透射比浊法进行测定，测定范围正常值0～10 mg/L。

2 结 果

2.1 32例NAFLD患者中SIBO阳性20例，阴性12例，阳性率62.5%，SIBO与血浆内毒素的关系：血浆内毒素在SIBO阳性患者为（0.75±0.21）EU/ML，阴性者为（0.37±0.23）EU/ML。SIBO与血浆TNF-α的关系：血浆TNF-α在SIBO阳性患者为（43.2±13.5）ng/L，阴性者为（26.4±12.6）ng/L。见表1。

表1 两组间ET、CRP、TNF-α的比较（s）

表1 两组间ET、CRP、TNF-α的比较（s）

注：SIBO阳性组与阴性组相比★P＜0.05

组别 ET(EU/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)SIBO阳性(20) 0.72±0.22 46.21±16.92 38±9 SIBO阴性(12) 0.22±0.12★ 27.62±12.93★ 14±12★

2.2 相关性分析讨论：经Spearman相关分析，NAFLD患者SIBO阳性组ET浓度与CRP及 TNF-α呈正相关（r=0.317，P＜0.05，r=0.324，P＜0.02）。SIBO阳性组CRP与TNF-α呈正相关（r=0.278，P＜0.05）。

3 讨 论

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性为特征，与酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）相似，但患者无过量饮酒史[1]。目前认为非酒精性脂肪性肝病是代谢应激性肝脏损伤，为胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）在肝脏表现。其疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simplefatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic hepatitis，NASH），并且可能是隐源性肝硬化和肝细胞癌病因。

NAFLD发病机制尚不明确，多用“二次打击”学说进行解释，IR引起的肝内脂质沉积，过多肝细胞发生脂肪变性被认为是第1次打击。二次打击主要指各种原因所致的氧化应激及脂质过氧化（1ipid peroxidation.LP），使脂肪变性的肝细胞对二次打击敏感性增加，引起非酒精性脂肪性肝炎（NASH），反复肝细胞炎症坏死、凋亡、修复，最终导致肝纤维化和肝硬化的发生[5]。研究表明，肠道菌群失调及肠源性内毒素血症在NAFLD的发病中起着重要作用[6-7]。SIBO主要因为小肠淤滞，结肠细菌移位到小肠过度繁殖从而造成营养吸收障碍，临床上出现腹泻、腹胀、脂肪泻、贫血、小肠动力异常为主的临床综合征。正常人肠道内存在有大量的Gran阴性细菌，不断释放内毒素，当肠黏膜屏障正常时，仅少量内毒素进入门静脉，经过肝脏后被枯否细胞所清除，故不能进入体循环。在NAFLD患者，当存在肠道菌群紊乱及异常增殖时，内毒素产生增多，同时肠黏膜细胞之间紧密连接下降、通透性增高，造成大量内毒素易位进入门脉系统，引起肠源性内毒素血症（IETM）。NAFLD患者存在脂肪组织和肝脏的自身免疫功能紊乱，其内毒素清除能力下降。内毒素系Gran阴性大肠肝菌等细胞壁外层的脂多糖（LPS），是细菌的毒性因子，不仅直接导致肝细胞损害，更重要的是通过激活枯否细胞释放促炎递质TNF-α，IL-1，IL-6等肽类递质，白三烯、血小板活化因子、血栓素等脂类递质，扩大了炎性反应，引起肝细胞凋亡、坏死[8]。其中TNF-α是内毒素引起肝损害中最关键的促炎递质。Higuchi、Miele等[9-10]发现，在LPS诱导的肝损伤中Kupffer细胞活化及其释放的TNF-α是介导LPS性肝损伤的重要媒介，肠道通透性增加的同时伴有血清炎性因子显着上升。本研究表明，SIBO阳性患者其内毒素水平、CRP、TNF-α明显高于SIBO阴性患者。内毒素水平与CRP、TNF-α呈正相关。研究表明TNF-α在NAFLD的进展中发挥关键作用，TNF-α诱导中性粒细胞在肝内聚集，加强中性粒细胞和枯否细胞产生超氧阴离子的作用，TNF-α促使中性粒细胞及单核细胞产生呼吸爆发，释放氧自由基，导致膜损伤，DNA损伤和脂质过氧化反应，进一步加重肝坏死；另一方面又促进肝内凝血系统活化，引起肝微循环障碍导致肝组织缺血、缺氧，进一步加重肝损伤。

hs-CRP由肝细胞合成分泌，是机体受到损伤或发生各种急慢性炎症后的一种敏感的急性期反应蛋白。有研究表明Hs-CRP是NAFLD独立危险因素，本研究表明，SIBO阳性患者其hs-CRP明显高于SIBO阴性患者，且与TNF-α水平具有一定相关性。其可能机制是NAFLD患者的脂肪细胞分泌过多TNF-α，后者刺激肝细胞合成和分泌CRP，CRP可以诱发并促进胰岛素抵抗发生[11]。

近年的研究认为，NAFLD患者存在脂肪组织和肝脏的自身免疫功能紊乱，脂肪组织和肝脏聚集了异常增多的巨噬细胞，后者是炎性细胞因子的重要来源。我们研究发现NAFLD伴小肠细菌过度生长患者血浆内毒素、CRP、TNF-α水平均高于不伴小肠细菌过度生长患者。提示NAFLD患者小肠细菌过度生长与血浆内毒素水平有关，支持内毒素血症为肠源性内毒血症的学说。肠源性内毒素血症则在这些细胞因子活化过程中起了重要作用。

在NAFLD患者中，SIBO发生率明显增高，肠道内菌群异位引起小肠黏膜的通透性增加，进而导致肠源性内毒素血症的发生，可能是诱发NAFLD患者二次打击一个重要因素，从而触发或加剧脂肪性肝炎，加重肝功能的损害。同时肝功能损伤进一步加重内毒素血症，形成恶性循环，进而加速脂肪肝的发展进程。越来越多的研究表明，小肠细菌过生长及其产生的内毒素血症在NAFLD的发病过程中起着重要作用[12-13]。因此在治疗NAFLD时，从肠道微生态的角度出发，调整肠道菌群，降低内毒素血症对肝脏的继发性损伤，或保护肝细胞免受内毒素的损害，将为预防脂肪肝的发生和发展提供新的思路。

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