大肠癌致急性肠梗阻的临床分析与前瞻性研究

2015-06-08李元军易成建

中国医药指南 2015年21期

金威陈杨李元军易成建

（1 辽宁省辽阳市中心医院普外科，辽宁辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院肛肠科，辽宁辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院外科，辽宁辽阳 111000）

近年来，大肠癌致急性肠梗阻的发生率上升，而且女性上升明显。中青年的发生率与老年人相比无显著差异。笔者研究分析了本院2009年1月至2014年12月住院的大肠癌致急性梗阻的患者152例，现将手术治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者152例，男72例，女80例，男女比1∶1.1，年龄20～95岁，平均62.6岁。＞50岁124例（81.6%）。＞60岁84例（55.3%）。表现多为急性征象，也有慢性梗阻转急性。所有病例术前均经X线证实。其中并发绞窄26例，穿孔2例。

1.1.1 癌肿梗阻的部位和病理类型：梗阻部位（见表1）。位于乙结肠者居多（44例，占28.9%），乙结肠+直肠+直乙结肠交界处共78例（51.3%）。

1.1.2 病理类型：腺癌132例（占86.8%），黏液腺癌18例（11.8%），转移性胃癌2例（1.4%）。

1.2 方法：本组84例于入院当天或次日手术，其余68例经保守治疗观察24 h以上因病情加剧而手术。其手术方式见表2。

2 结果

经手术治疗，梗阻全部缓解。其中痊愈62例（40.8%）。好转（肿瘤未切除）82例（53.9%）。死亡8例（5.3%）。死于晚期癌伴绞窄、穿孔、腹腔感染4例，死于晚期癌肿伴心血管病4例。并发切口感染6例，继发肺炎4例，腹腔感染4例。无吻合口瘘。

3 讨论

3.1 发病率和诊断：本组病例男女比为1∶1.1（2者相近）。以老年居多（＞60岁占55.3%）。最多发部位是乙结肠，乙结肠、直肠和直乙结肠交界处共占51.3%。此概况与一些作者的报道相似[1-2]。笔者将全组5年病例分“前2年”、“中2年”和“后1年”3组，并同本院同期非癌大肠梗阻病例比较，作统计学分析。发现：①后1年组癌因梗阻的发生率均比前、中两2年组为高（P＜0.05，P=0.01）；②而且后1年组癌因梗阻率女性明显比男性高（P＜0.05，P＜0.0l）；③＜50岁与＞50岁两组癌因发生率无显著差异（P＞0.05），所以中青年癌性梗阻可能性与老年相似，应同样警惕。

大肠梗阻的诊断：一般不难，但由于回盲功能各有差异，以致临床上易与低位小肠梗阻混淆。本组26%病例早期均曾拟诊为小肠梗阻。全组118例（77.6%）术前已确诊，32例基本正确，有2例误诊为急性胃炎。该病易绞窄，本组绞窄率17.1%，2例致肠穿孔。由于老年人居多，临床上不典型，本组绞窄病例中仅61.5%患者WBC＞12×109/L，体温＞38 ℃的仅占53.8%。提示手术必须积极。

3.2 手术治疗：全组施行急诊或亚急诊手术，死亡8例（5.3%），无吻合口瘘，其余患者均痊愈或好转。

3.2.1 手术目的：①切除肿瘤；②解除梗阻。152例大肠癌手术方式（见表2），其中1期切除肿瘤62例，单纯肠造瘘68例，其中32例（47.1%）急诊手术时估计可以切除，而待到2期手术时已错过了良机。而直肠癌致急性梗阻的病例本组共20例，全部仅能做单纯结肠造瘘术。说明更需要早期诊断，否则一旦梗阻为完全性，更影响预后。

3.2.2 关于急诊结肠切除1期吻合问题：在治疗右半结肠或横结肠急性癌梗癌阻时多能作1期切除肿瘤吻合，此观点得到国内外多数专家接受。而作左半结肠切除1期吻合上尚有分歧。早期开展该手术引起吻合口比率较高（5%～22%），病死率也高（一旦产生瘘达25%～45%）[3-4]，因为结肠解剖、生理、胚胎发育的特殊性，细血运差，肠肌菲薄，部分结肠无浆膜，越往下段粪便越稠厚，菌浓越高，所以对1期吻合的愈合不利。如加上年老、全身状况差更易导致手术失败。但笔者认为，随着医学的发展，医疗条件提高、抗生素的科学选用，全身营养支持，药物应用，手术技术的提高，急诊切除左半结肠工期吻合手术比以往安全得多，且可减少患者分期手术的痛苦和费用，并可提高生存率。支持该观点的专家近年来日益增多[5]。李氏报道急诊切除乙结肠1期吻合210例，仅6例并发吻合口瘘（2.9%）[6-7]。本组急诊切除肿瘤62例（40.8%），其中左半结肠38例，1期吻合的20例，无吻合瘘和死亡。当然，做该手术应因人因地制宜，强调做好围手术期的处理，以提高成功率。如全身或局部状况较差，可以选择其他更安全的术式，如病肠段切除对端吻合加近襻造瘘；或切除肿瘤肠段近端造瘘加远端封闭；或单纯结肠造瘘以及肠襻捷径造瘘等[8-9]。