集束化管理在开胸术后患者中的应用

于国华 哈立新

（聊城市东昌府人民医院，山东 聊城 252002）

开胸术后易出现肺不张、肺部感染、甚至出现呼吸衰竭引起患者死亡。我院胸外科对开胸术后的患者应用集束化管理，疗效较好，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象：选择2012年6月～12月我院胸外科开胸术后的患者共180例，随机分为实验组和对照组，排除标准：①不能配合做集束化管理；②生命体征不稳定。实验组90例，男62例，女28例，年龄40～75岁，平均年龄61岁；对照组90例，男71例，女19例，平均年龄58岁。

1.2 方法：两组都面罩或鼻导管吸氧，氧流量1～5升/分，专职护士进行呼吸道管理。

表2 48、168 h后两组患者出现肺不张、气管插管、肺部感染情况

1.2.1 实验组：应用集束化管理，包括：①缩唇呼吸：吸气时用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗，慢慢呼气的方法，吸气和呼气的比例在1∶2进行，慢慢地达到1∶4作为目标。②有效咳嗽：患者取坐位，身体稍前倾，先进行数次深而慢的呼吸，深吸气后屏气3～5秒，进行2～3次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，用手按住刀口和上腹部，帮助咳嗽。③胸部叩击：患者取侧卧位，手掌呈杯状，用手腕的力量，从肺底自下而上、从外到内，迅速、有节奏地叩击胸壁，每次10 min。叩击时避开乳房、心脏和骨突部位，在餐后2 h和餐前30 min之内避免做胸部叩击。④雾化吸入法是应用生理盐水20 mL+α-糜蛋白酶8000 U雾化吸入。⑤患者出现肺不张后，应用纤支镜检查，查找肺不张的原因，如果是由于痰液或血块阻塞气道导致，予以纤支镜吸痰或取出血块。⑥保持胸腔闭式引流管通畅。每6 h按顺序1次。

1.2.2 对照组：应用常规的呼吸道管理方法，①予以生理盐水20 mL+α-糜蛋白酶8000 U，雾化吸入，每日2次。②保持胸腔闭式引流管通畅。③鼓励咳嗽，每日3次，每次10 min。④胸部叩击协助排痰，每日3次，每次10 min。

1.2.3 观察指标：①自主排痰能力判断[1]，显效：排痰效果好，听诊肺部无湿啰音，呼吸音正常，SpO2≥96%或SpO2升高10%以上；有效：痰液易咳出，听诊肺部无明显湿啰音，呼吸音基本正常，SpO2≥93%或SpO2升高7%以上；无效：听诊肺部呼吸音弱且有湿啰音，SpO2无改善。②肺不张诊断标准[2]为胸部X线摄片检查：肺部组织密度增高，呈均匀致密的毛玻璃状；相应肺叶体积缩小；叶、段肺不张一般呈钝三角形，宽而钝的面朝向胸膜面，尖端指向肺门[2]。③医院感染诊断标准[3]，患者漱口后，用力咳出呼吸道深部痰，无力咳痰者无菌操作下留取下呼吸道分泌物，进行痰培养定量检测分析，下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/mL，诊断为肺部感染。

1.2.4 统计学方法：数据均应用SPSS 17.0软件处理，计量数据都是用均数表示，计数资料应用χ2检验，计量资料是成组设计的t检验。

2 结 果

2.1 排痰能力，见表1。

表1 24、48、168 h后两组患者排痰能力

2.2 新增加肺不张、气管插管、肺部感染的例数，见表2。

3 讨 论

集束化管理是最近几年在ICU中出现的新名词，意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[4]。是美国健康研究所提出，帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。“集束化”的实施过程就是在“指南”的框架模式下，将有效的措施逐步实施的过程，而组成“集束化”的各元素具有可评估性的特点，使其执行过程具有明确的目标，同时，每个元素是否达标又是作为结果评价的预后指标的实质性内容，强化了治疗方法的具体执行，反馈性提醒医疗工作者，预后的改变可能与某个治疗项目是否完成有关。因此，这不仅是一个医疗方法实施过程，也是医疗质量管理过程。

实验组将一些有效的呼吸道管理的措施联合起来逐步实施。把6种不同的方法结合在一起，简化程序，利于护士和患者掌握操作方法。每一种措施对患者的肺功能的恢复都有益处，联合在一起，起到的作用是1+1＞2。按照缩唇呼吸、有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入的顺序，管理呼吸道，符合患者的生理需要及排痰的过程。集束化管理，采取预防为主的方法，主动对开胸术后的患者的呼吸道进行干预，减少或避免并发症，对呼吸机相关性肺炎的预防有重要意义，使其发生率下降20.3%[5]。

开胸术后易出现肺不张，减少肺通气和肺换气，是导致术后出现肺通气和肺换气障碍。出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺部感染等情况。开胸手术胸廓的稳定性受到破坏，由于疼痛、术后活动减少、长期卧床，导致痰液排出不畅。采取如下一系列的护理措施：唇呼吸、有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入，促使小气道内的分泌物排入大气道内，及时清除，改善肺通气和换气。患者出现肺不张后，应用纤支镜检查，查找肺不张的原因，如果是由于痰液或血块阻塞气道导致，予以纤支镜吸痰或取出血块，利用机械力量，让呼吸道内的分泌物或异物如血块等排出体外，解决肺不张。保持胸腔闭式引流管通畅，解决了胸腔积液、积气引起的肺不张。

实验组自主排痰能力126h好于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。实验组患者24 h时，心率、呼吸频率、SpO2，与对照组比较（P＜0.05）有统计学意义，48、168 h时，明显好于对照组（P＜0.01），差异有统计学意义。实验组患者168 h后，新增加的肺不张发生、气管插管、肺部感染低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。在开胸术后的呼吸道管理中，集束化管理是有效、安全的。

在呼吸道集束化管理的时候可能对患者有一定的影响，在实行时要注意：①监测生命体征变化，如血压、心率、呼吸、SpO2的变化，在心率＞120次/分，血压＜90/60 mm Hg和＞160/100 mm Hg、SpO2＜90%时停止操作，待患者生命体征好转后再进行。②注意患者的反应，是否出现恶心、呕吐、心悸等情况，如果症状严重停止操作，待患者症状缓解后再进行。③操作过程中注意患者身上的各种管道，避免脱出、打折、移位等。④在胸部叩击时注意力度，避免出现医源性损伤。

集束化管理在开胸术后的患者有一定的效果，能提高血氧饱和度、自主排痰能力，减少肺不张的发生，减少肺部感染的发生，促进患者恢复。

[1] 陈美珊,黄泽宽,孙淑銮.震动排痰机对肺部感染患者排痰的效果观察及护理[J].现代临床护理,2010,9(4):52-53.

[2] 赵云峰.肺不张的诊断与治疗[J].新医学,2007,38(7):477-478.

[3] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医院感染杂志,2001,85(5):314-320.

[4] 陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志,2009,44(10):889-891.

[5] 高明蓉,成守珍,张妙音,等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].中国护理管理,2010,10(1):12-14.