预防性护理理念在闭合性胰十二指肠损伤救治中的应用效果

吴丽华

（山东兖州矿业集团总医院，山东 济宁 273500）

闭合性胰十二指肠损伤常伴有腹腔内不能控制的污染和出血，具有明确的手术指征[1]。但严重胰十二指肠损伤也通常存在生理内环境紊乱，常合并“死亡三联征”即低温、代谢性酸中毒、凝血障碍[2]。临床发现手术治疗尤其是较为复杂的手术势必会给患者带来继发性损伤，不能有效的降低病死率[3]。如何有效控制原发损伤，又最低限度减少手术带来的继发损伤是闭合性严重胰十二指肠损伤救治的关键。预防性护理理念是一种复杂外科问题应急护理处理理念，其将严重创伤患者的救治护理工作作为预防并发症提高治疗效果的重要方法[4]。本研究回顾性分析采用预防性护理理念处理的闭合性胰十二指肠损伤患者的临床资料，并与以往未采用预防性护理理念处理的患者进行对比，探讨预防性护理理念在闭合性胰十二指肠损伤处理中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2012年1月至2014年12月我院收治的按照预防性护理理念进行处理60例闭合性胰十二指肠损伤患者（预防性护理组）及2010年1月至2011年12月收治的未按预防性护理理念进行处理的60例患者（非预防性护理组）的临床资料。纳入标准：①闭合性胰十二指肠损伤那个，术前CT证实；②有低体温、代谢性酸中毒和或凝血功能障碍；③有休克表现，积极抗休克治疗难以完全纠正；④术中探查证实十二指肠和胰腺头颈部或体部近端明显挫裂伤，周围组织污染及水肿明显，但未发现不可控制的大出血及其他脏器严重损伤。预防性护理组有男性39例，女性21例，年龄33～64岁，平均（46.28±5.29）岁；非预防性护理组有男性38例，女性22例，年龄32～65岁，平均（45.37±4.78）岁。预防性护理组和非预防性护理组在性别、年龄一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案：所有患者入院后立即行抗休克治疗，常规胃肠减压，急诊行剖腹探查术。①继续积极抗休克复苏治疗，纠正低温、酸中毒及凝血功能障碍，监测和维持重要器官功能；②术后经双套管行持续冲洗负压引流；③使用制酸药物和生长抑素减少胃液和胰液的分泌，抗生素控制感染；④支持治疗：早期给予全胃肠外营养，逐渐开始经营养管给予少量肠内营养，并将引出的消化液经空肠营养管回输；待排气排便后给予全肠内营养；⑤定期复查B超或CT了解腹腔内情况。确定性手术：包括远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合术、近端十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术、远端胰腺胃空肠Roux-en-Y吻合术或胰十二指肠切除术等。

1.2.2 护理方法：非预防性护理组患者给予常规的护理模式，包括接遵医嘱迅速建立静脉通道、吸氧、心电图、心电监护、抽血完善各项检查及对症处理。预防性护理组患者采用了当今先进的医院护理模式-预防性护理理念，此护理模式是以医护交叉核心为基础的新型团队服务模式[5]，重视对患者可能出现的并发症及不良预后的预防，在医护彼此尊重的理念之下进行协作。此模式的具体实施仍以医师与护理人员为基础，但其突出特点是重视交叉核心人物的作用，由医师与护士深入讨论，制定出实施方案，有核心人物实施落实。对于核心人物，我们科室选取了有丰富临床经验的护理人员担当，在深入学习临床治疗知识的基础上，发挥护理人员的优势，与患者沟通交流，解决患者面临的主要危险问题并设法解决。取得患者的信任，无论从临床治疗还是围术期护理方面均发挥积极的引导作用，患者入院期间，核心护理人物要积极主动与医师及患者取得沟通，并且指导患者的日常起居，告知患者及家属手术治疗方法，提高患者的遵医行为。

1.3 观察指标：对比两组患者的住院天数、术后卧床时间、住院费用、术后并发症及患者家满意度等指标，满意度采用问卷调查表的方式，分为非常满意、满意、不满意与非常不满意、满意率=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100%[4]。

1.4 统计方法：采用SPSS14.0版统计学软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验，计量资料以均数加减标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 病死率对比：预防性护理组围手术期病死率5%（3/60）明显低于非预防性护理组18.33%（11/60），差异具有统计学意义（χ2=4.282，P<0.05）。

2.2 护理效果比较：在住院时间、术后卧床时间及住院花费3个方面，预防性护理组患者显著少于非预防性护理组患者，有统计学差异，P<0.05，见表1。

表1 两组患者整体护理效果的对比（均数±标准差）

2.3 两组满意度对比结果：预防性护理组患者满意度96.67%，均显著高于非预防性护理组76.67%，有统计学差异，P<0.05，见表2。

表2 两组满意度对比（例）

3 讨 论

胰腺位于十二指肠曲内，因此胰腺合并十二指肠的概率增加。以往文献报道，约有50%的胰腺损伤合并十二指肠损伤，称之为胰十二指肠损伤[6]。虽然，胰十二指肠损伤的发生率较腹腔内其他器官损伤发生率低，但是由于二者解剖位置和生理功能的特殊性，伤情多严重且复杂，尤其是渗出的胰酶具有消化、腐蚀的作用，致术后并发症增多，病死率高[7]。国内外文献报道胰十二指肠损伤病死率在12.4%～43.6%，当出现“死亡三联征” （低温、酸中毒及凝血功能障碍）时病死率高达90%[8]。

手术干预是治疗胰十二指肠损伤的重要手段。以往手术为尽快恢复受损器官的解剖关系，多在初期就进行复杂、完整的确定性手术，这势必会加重患者的继发性损伤，不利于降低围手术期病死率[9]。20世纪90年代，外科学界提出了预防性护理理念，认为严重创伤患者的预后是由患者的生理极限决定，而不是靠外科医师积极进行手术恢复解剖关系，其将严重创伤的救治分为损伤控制性手术、ICU复苏及确定性手术三大步骤。本院自2010年开始采用预防性护理理念处理胰十二指肠损伤患者，将整个救治过程分为3步骤：第一步，损伤控制性手术：要求迅速止血并清除污染及坏死组织，关闭创面和裂口并置管引流，阻止内环境紊乱进一步加剧；第二步，ICU积极抗休克复苏治疗，及时纠正内环境紊乱；第三步，待病情稳定后选择合适的确定性手术来恢复解剖关系。目前，一般认为确定性手术的是实施时间应尽量在损伤控制性手术后48 h内完成，因为此时间段内患者的内环境紊乱基本得到控制，而全身炎性反应综合征（SIRS）和MODS尚未形成[10]。但作者认为不应将时间局限在48 h内，确定性手术的实施应以病情平稳，内环境紊乱得到纠正的为前提。

临床护理工作对于保证临床治疗的有效性具有重要意义，笔者将当今先进的护理管理模式“预防性护理理念”应用于此，意在为新手术方式的临床实施保驾护航，预防性护理理念充分体现了未病先防的最新服务理念，是护理人员在护理基础知识灵活掌握的基础上，涉猎一些治疗基本理论，成为医护一体化的核心人物，在患者的整个治疗过程中发挥其应有的作用，为患者的康复提供帮助[11]。科室护理人员根据急性心源性疾病预防性护理理念中存在的问题及各科间相互衔接中的问题，展开讨论，发表各自的观点，最后由护理部主任进行总结，找出问题的解决办法和防范措施，拟定整改计划，细化、优化护理流程，加强各相关科室衔接的紧凑性[12]。本研究采用优化的预防性护理理念救治急性心源性疾病患者取得了良好的干预效果，预防性护理组的抢救成功率明显高于非预防性护理组，并发症发生率和住院期间病死率明显低于非预防性护理组，住院时间明显短于非预防性护理组，表明优化的预防性护理理念在缩短了急救措施时间的同时提高了救治效果，改善患者预后。对预防性护理理念科学合理的规划，提高工作效率，同时重视人文关怀，可以提高急救成功率和患者的满意率。

综上所述，采用预防性护理理念处理闭合性胰十二指肠损伤能降低围手术期病死率，临床疗效满意，值得临床推广应用。

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